医疗机构抗菌药物临床应用备案表.docx

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抗菌药物品种启动临时采购程序-按程序填写下表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章）：抗菌药物通用名称：剂型：规格：单位价格：分级管理级别：生产企业：申请使用该品种的原因及物证医学依据（可另附页）医疗机构抗菌药物管理工作组（小组）意见（可另附页）全体成员签字：日期：医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）全体委员签字：日期：医疗机构法人代表意见签字（盖章）日期