医院感染管理自查报告及整改措施.docx

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1、医院感染管理自查报告及整改措施根据XX市卫计委关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求， 我院院感科对全院重点科室进行了全面的检查，现就检查结果及整改 意见、措施汇报如下；（-）有健全的医院感染管理体系，职责明确，责任到人。（二）成立了医院感染管理委员会，不定期召开院感检查督办 会，对全院重点科室进行督导检查。（三）加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织医 务人员进行医院感染知识培训。（四）严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、 日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、 医疗垃圾按要求管理、使用、处理。（五）强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范，加强

2、各 级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫 生意识和依从性。（六）加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对 一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。（七）指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业 暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。 存在的问题1、部分职工对医院感染知识了解不足，院感防控意识薄弱。2、医院感染管理工作细节做得不够。3、手卫生依从性有待进一步提高。4、医院口腔科牙科手机等器械消毒不严格。5、医院发热门诊布局不规范。6、医用垃圾内混有生活垃圾。整改措施：1、加强全院医护人员医院感染在职培训，对院感相关知识和制 度加强学习并认真贯彻执行，进一步提高医护人员院感防控意识。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、换药室、产 房、检验科等部门、科室的感染监控、质评和持续改进督导工作。3、各科室要进一步加强手卫生，掌握洗手的步骤及指针，使医 护人员使用速干手消毒剂和干手纸常态化，院感科定期或不定期抽查 医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，提高医务人员手卫 生依从性。4、上报医院，购买牙科手机，规范口腔科相关器械的消毒灭菌。5、按要求改建发热门诊，合理布局。6、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。XX医院院感科