医院感染管理相关制度.docx

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1、医院感染管理相关制度及职责1 .医院感染管理科工作制度度32 .医院感染控制信息反馈制度43 .医院感染知识培训制度54 .医院感染监测管理制度65 .医院感染报告制度76 . 一次性使用无菌医疗用品管理制度87 .突发医院感染事件处理应急预案98 .医院消毒药械的管理139 .医务人员职业安全防护制度1410 .医务人员职业暴露后报告及处理制度1511 手卫生制度1612 .多重耐药菌的感染管理制度1713 .医疗废物管理制度1914 .重点部门的医院感染管理22(1)门诊、急诊的医院感染管理制度(2)治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度(3)肠道门诊医院感染管理制度(4)发热门诊医院感染

2、管理制度(5)病区的医院感染管理制度(6)手术室医院感染管理制度（7）产房医院感染管理制度（8）消毒供应室医院感染管理制度（9） 口腔科医院感染管理制度（10）检验科医院感染管理制度（11）针灸室医院感染管理制度（12）洗衣房医院感染管理制度15 .预防和控制血管内导管相关感染SOP3316 .预防尿路感染SOP3417 .预防手术部位感染SOP3518 .医院感染管理科职责3719医院感染管理科主任职责3820医院感染管理科专职人员职责3921 .临床科室医院感染管理小组职责4022 .临床科室医院感染管理监控医师职责4123 .临床科室医院感染管理监控护士职责421、加强业务知识和现代管理

3、知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医 院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监 测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及 时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做 好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析

4、原因，积极提 出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医 院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品 严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应 用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知 识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求医院感染控制信息反馈制度一、感染管理科依照医院感染管理规范的要求全面负责医院感染的监测 及管理。二、感染管理科每季必须将所有医院感染的

5、监测结果、消毒隔离的监督检查 结果、传染病报告及汇总分析以医院感染监控通讯的形式，向院领导、医院 感染管理委员会及全院各科进行反馈。三、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面 形式向科室反馈，下发整改意见书，一式两份，由科室主任或护士长签收，限期 整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。四、依据医院感染管理规范，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果 等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的 形式反馈病纳入医疗质量综合考评。五、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射 强度低于70uwcm2的灯

6、管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期 上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。七、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书 面记录。八、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染 的各项监测数据。九、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。医院感染知识培训制度一、医院感染知识培训教育是医院医学继续教育工作的一个内容，由院科教 统筹安排，感染管理科积极协助完成。二、为保护医患双方的健康，有效控制医院感染的发生，对各级医护人员应 不断进行医院感染知识和技能的培训，逐步建立和加强医院感染防治意识。三、培训形式以组

7、织讲课为主，考核为辅，针对医生、护士、医技以及管理、 后勤人员，分次分批有针对性地进行相关内容的讲座，对考核不合格及无故不参 加培训的人员纳入医疗质量综合考评。四、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训， 时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活 动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少 于6学时。六、各科室医院感染管理小组负责人组织本科医务人员的医院感染知识培训 教育，利用晨会或小讲座的形式学习有关医院感染方面的文件、书刊、讲义等、 并做好相应记录。七、各科室要充分利用公休

8、会等各种机会向病人及其家属进行卫生科普指知 识医院感染防治知识的宣教，积极配合病区感染控制的管理。八、感染管理科要及时掌握医院感染管理的国内外进展和发展趋势，积极维 系本院感染监控网的良性运转，及时有效地反馈感染监控信息，提高全院医务人 员的感染防治水平。医院感染监测管理制度一、医院必须建立健全医院感染三级监控网，各级人员应严格依照医院感 染管理规范要求开展医院感染监测工作。二、医院感染管理科在开展全面综合性监测的基础上开展一定的目标性监 测，以密切监控全院的医院感染动态，掌握医院感染流行病学变化趋势。三、医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染病例漏报调查, 确保医院感染病例漏报率

9、低于10%o四、医院感染管理科定期对各科消毒灭菌效果、环境卫生学等进行微生物学 监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。五、各科医院感染监控小组在医院感染管理科指导下开展医院感染监测工 作：负责本科医院感染病例、传染病监测，每月对本科重点部门进行空气微生物 学监测，有灭菌器械的科室在日常监测基础上，每月进行微生物监测。六、各科室应严格依照相应规范，定期对各类消毒灭菌剂进行监测，必要时 进行登记。七、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，各科每日进行累计时间监测。八、在医院感染的各项监测中，对监测不合格的所有情况都纳入医院医疗质 量进行综合考评，对因监管不力而致医院

10、感染流行、暴发产生不良后果者，给予 严肃处理。医院感染报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染监控小 组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组医师。护士 查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控 制。四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告和控 制。五、经调查证实医院出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地 卫生行政部门。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用 科室不得

11、自行购入。二、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门 颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册 证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许 可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务 院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇 寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医 疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院药械部门专人负责

12、建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生 产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、 失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220Cnb距墙壁25cm, 距天花板50 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送 检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告 当地药品监督管理部门，不得自行作退、换

13、货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物管理条例要求进行无害 化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收 处理的监督检查职责。突发医院感染事件处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务 人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部医院感染管理规范（试行）、医 疗卫生机构消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法及江西省突发公 共卫生事件应急办法等法律、法规，综合本院实际，特制定本预案。一、建立突发医院感染事件应急处理组织：L突发医院感染事件应急处理领导小组（指挥系统）2 .医疗专家指导小组（医疗救治系

14、统）3 .感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）4 .病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测）二、突发医院感染事件处理领导小组职责1 .制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。2 . 一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。3 .对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。4 .积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫 情的发展。5 .保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。6 .及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并 从人力、物力、财力方面给予保证。三、感染控制督导小组职责L收集传染病、

15、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出 预案启动与控制措施建议。7 .明确监测预警流程及监测项目（如呼吸道类、消化道类、虫媒传染病等）, 监测点（发热门诊、肠道门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病 例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。8 .配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。9 .针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。10 对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。6.加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设， 真实做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染 事件在院内进一步传播。四、医院感染突发事件的预警分级和应急响应L依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感 染预警分为三级。一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3 倍。二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现 特殊病原菌（如MRSA、VRSA. VRE. ESBD感染病例，并有爆发或流行趋势。三级预警：本院短时间内出现一定