危重症患者的肝衰竭.docx

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1、危重症患者的肝衰竭肝衰竭是各种因素引起的肝脏严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化功能严重障碍，从而出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭分为四类：急性肝衰竭（2周内）、亚急性肝衰竭（15天-26周）、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭（肝功能进行性减退）。病因方面，常见的有：病毒性肝炎、药物或中毒、外伤、低灌注、胆汁性肝硬化、酒精，值得注意的是非幽体解热镇痛药物所指的急性肝功能衰竭发病率正在升高。患者可出现一般性症状（乏力、纳差、呃逆）、消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、胆道痉挛引起剧烈腹痛）、黄疸、肝性脑病（进行性神经精神变化甚至昏迷、癫痫，血氨可升高可不升高

2、）、凝血功能障碍和出血（凝血因子合成障碍和血小板功能障碍）、肾功能不全、感染、电解质紊乱（各种电解质紊乱如低钠血症、低钙血症、低镁血症、代谢性酸中毒，其中低钙血症单纯补充血钙无法纠正，需同时补充镁离子）等一系列临床表现。诊断肝衰竭需要通过病史、临床表现和辅助检查综合分析。主要可参考以下临床情况：1.极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐；2.黄疸进行性加深（超过正常值上限10倍或每日增加217.1umo1/1）；3.出血倾向，PT活动的W40%或INR21.5且排除其他因素；4.肝性脑病；5.失代偿性腹水。肝衰竭的救治缺乏特效药和手段，原则上强调：早期诊断、早期治疗，针对不同病因进行病因治疗，

3、并积极防治各种并发症。对于这类患者，推荐肠道内营养，原则为：高碳水化合物、低脂肪、适当蛋白饮食，能量为35-40Kca1kgo肝炎患者，要终身服用核甘酸类抗病毒药物，避免中段。妊娠急性脂肪肝/HE11P综合征建议终止妊娠。自身免疫性肝炎可使用激素，泼尼松40-60mgd0可酌情使用促肝细胞生长因子和前列腺素E1。应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭的预后，如乳果糖、拉克替醇。肝性脑病患者可予：限制蛋白饮食、应用乳果糖、高位灌肠、精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸制剂、抽搐者使用短效苯二氮卓类药物。托伐普坦是V2受体阻滞剂，已成为低钠血症和顽固性腹水治疗新途径。对于出血，可使用质子泵抑制剂、生长抑素、垂体后叶素，补充新鲜血浆，血小板显著减少者补充血小板。肝衰竭患者VK会缺乏，可常规营养VK5T0mg人工肝的适应症为：各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之间，血小板50；晚期肝移植前期等待中。人工肝的相对禁忌症为：严重活动性出血、DIC.高度过敏体质、循环衰竭、心脑梗塞不稳定者、妊娠晚期。