国外整合型医疗演变进展与启示.docx

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1、国外整合型医疗演变、进展与启示目录前言11 .整合型医疗的研究历程21. 1.从被忽视的策略成为共识性战略22. 2.从单维度定义拓展至多维度定义22 .整合型医疗的研究视角31. 1.“自上而下”的效益视角32. 2.“自下而上”的人本视角43 .整合型医疗的研究进展41. 1.关于整合型医疗的理论原则43. 2.关于整合型医疗的关键要素53.2.1,整合型医疗的服务对象53.2.2.整合型医疗的类型53.2.3,整合型医疗的整合方向63.2.4,整合型医疗的整合深度63. 3.整合型医疗的评估模型73. 3.1,三目标模型和四象限模型74. 3.2.彩虹模型75. 启不84. 1.理论研究

2、方面84. 2.实践探索方面94. 2.1.过度聚焦组织整合，其他维度的整合进展缓慢94. 2.2.不应止步于组织结构整合，要重视规范整合94. 2.3.局限于医疗系统内部整合，社会系统参与不够94. 2.4.整合医疗实践缺乏科学、系统的反馈评估10前言碎片化医疗卫生服务走向整合已成为国际社会卫生治理的重要理念。我国目前对整合型医疗卫生服务的研究，集中在总结实践经验、分析存在问题、提出治理路径等方面，对国外整合型医疗研究的历程、进展等关注不足。本文在梳理文献的基础上，对国外整合型医疗研究的演变及进展进行系统综述，希冀对我国整合型医疗的理论研究和实践探索有所启示。1 .整合型医疗的研究历程整合型

3、医疗的研究从兴起到广为关注，被接受的过程并不顺利，而且至今仍无一致性定义，但总体上经历了从单维度定义到多维度定义的过程。1.1. 从被忽视的策略成为共识性战略20世纪五六十年代，国际社会普遍运用最新的医学知识来抵御天花、疟疾等传染性疾病，卫生服务供给主要以分割式项目服务为主。这一时期，世界卫生组织成立了“将针对特定疾病的分割式项目整合为一般健康服务研究小组”，并召开学术会议对“分割式项目”和“整合式项目”的优劣进行比较，认为“整合式项目”可以使患者得到更持续、更有效和更便捷的医疗服务。此后，1978年召开的国际初级卫生保健会议在阿拉木图宣言中内嵌了“整合医疗”的理念，认为初级卫生保健是公民获得

4、持续性卫生服务的首要环节，鼓励公民参与到卫生服务规划和执行中，要求卫生部门以及相关部门有机协调。但是随后的1980年代，整合医疗并未付诸实践，因为当时全球经济衰退，各国不得不继续实行选择性初级卫生保健，集中解决少数疾病。与此同时，各国开始推行新自由主义主导的市场化改革，医疗卫生服务私有化风靡全球，效率、质量、成本控制等成为医疗卫生服务供给的优先事项，整合型医疗逐渐被忽视。1990年代，美国等国家的医疗卫生组织为提升市场竞争优势，期望通过组织合并、服务整合等降低卫生服务成本，客观上促进了整合医疗的发展。随着人们对整体性、连续性、可及性健康权利的日益重视，并对单一疾病诊疗带来的碎片化服务的反思，要

5、求提供整合型医疗卫生服务的呼声越来越高，同时，医疗技术和信息系统的极大进步，使整合型医疗逐渐变为可能。2015年世界卫生组织提出，以医院、疾病为基础的分割式治疗模式损害了卫生系统提供普遍、公平、高质量的服务供给能力，进行根本的范式转变才能解决这一问题，即必须建立“以人为本的整合型医疗服务体系”，整合型医疗也成为全球的共识性战略。1.2. 从单维度定义拓展至多维度定义对什么是整合型医疗，国外文献无统一定义，普遍认为整合型医疗的概念具有模糊性，推行整合型医疗试点的地区也对其内涵缺乏稳定、共同的理解。然而从文献中仍然可以发现国外对整合型医疗的定义，大致经历了从单维度向多维度拓展的过程。国外文献指代整

6、合型医疗的词较多，包括管理式医疗(managedcare)连续性医疗(ContinUityofcare)跨壁式医疗(transmura1care)、以患者为中心的医疗(Patient-centredcare)等，最常用的是integratedcareo单维度定义的整合型医疗有两个特征：一是主要围绕医疗系统内部的服务、管理整合展开，如世界卫生组织欧洲办公室2001年提出，“整合型医疗是将诊断、治疗、护理、康复和健康促进相关服务的投入、交付、管理和组织结合在一起，旨在改进访问、质量、用户满意度和效率等服务的手段”；二是主要围绕初级卫生保健服务展开，如世界卫生组织1996年提出，“整合型医疗的目的是

7、促进一个在区域卫生小组管理下的初级卫生服务的发展”。单维度定义仍然反映了传统生物医学模式的影响，期望在生物医学模式的基础上通过医学系统内部的整合，实现更好的健康产出。随着研究的深入，生物心理社会医学模式逐渐取代生物医学模式，成为整合型医疗的基础，学者们开始将整合型医疗的定义拓展至多维度。首先，不再将“整合”的范围限定于医疗系统内部，而将其拓展为包括与医疗相关的医学教育、职业乃至住房等领域。如1eUtZ将整合型医疗视为医疗系统与其他社会服务系统(包括长期护理、教育、职业、住房服务等)联系起来以改善临床效果、医疗服务满意度等健康结果的方式。其次，整合型医疗不仅仅以提供初级卫生保健服务为目的，其最终

8、目的是“确保人们在不同级别、不同医疗场所能够获得健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复及姑息治疗服务等在内的一生的需要”。2 .整合型医疗的研究视角1. 1.“自上而下”的效益视角从1960年代起，整合型医疗就常被视为提升卫生服务系统运行效率的选择性策略，特别在1990年代美国的医疗机构、医保机构组织变革中，“整合”更是被视作降低组织交易成本、提升组织效益的工具。这些实践过程反映的是整合型医疗研究中“自上而下”的效益视角，意味着“整合”的驱动力主要来自卫生决策者、组织管理者或研究人员，根据其理解的整合理念，“自上而下”地对卫生系统、医疗卫生机构进行变革、调整或重组。尽管“自上而下”的效

9、益视角具有推进速度快、容易达成多主体协同等优势，但也存在以下不足。一是容易忽略公民、医疗服务提供者等主体的参与，造成“你的整合，我的碎片化”尴尬。二是容易形成未经实践检验的整合假设，经常与整合实践结果存在较大差异。2. 2.“自下而上”的人本视角“自下而上”的人本视角认为，整合型医疗的驱动应来自患者、公民，强调“以患者为中心”。一是生物心理社会医学模式决定了患者、公民健康权利的实现必须以整合型医疗为供给方式，碎片化的以疾病为中心的服务供给不能满足整体性、连续性的服务要求，“以人为本”的健康价值观才是驱动整合型医疗的根本缘由。二是患者、公民的整合需求往往来自多元系统，既包括医疗服务需求，也包括心

10、理需求或社会需求，这就要求研究者、决策者等主体“自下而上”地对个体、家庭、社区乃至任何与之相关的主体进行深入了解，并在此基础上确定整合型医疗的发展策略。2015年世界卫生组织对“以人为本”的整合型医疗作了详细诠释：以人为本意味着整合型医疗服务要有意识地采纳个人、家庭、社区层面的意见，使其成为医疗卫生服务决策的参与者，进而全面回应他们的健康需求和偏好，最终实现医疗服务的整合过程围绕“人”的健康需求而非“疾病”来实现。3 .整合型医疗的研究进展3.1. 关于整合型医疗的理论原则理论原则是学者们在文献研究和实践总结的基础上凝练出来的，是在推进医疗卫生服务整合时需要在理论层面着重考虑的准则或指导性价值

11、观。1eutz较早对整合型医疗的理论原则做了尝试性归纳，提出了五条法则：1）一是整合型医疗的范围是有边界的，可以整合部分人的所有服务或全部人的部分服务，但难以实现对全部人的所有服务的整合。2）二是整合型医疗的成本是不确定的，整合并不意味供给成本的降低，整合过程至少包含启动成本、员工与系统支持成本、新服务供给成本等三类成本，那些通过整合降低成本的预设只是期望，也有不少研究发现整合并不能提高医疗机构的经济绩效。3)三是整合涉及系统越多，整合的压力越大，而在患者或公民看来，“被整合”的服务可能仍是碎片化的。4)四是不同服务模式之间不宜直接匹配，如急性服务和长期护理服务的责任原则、服务过程都存在很大差

12、异，并不能简单合并，差异性服务的简单整合可能造成目标冲突和管理问题。5)五是整合过程应增加个体卫生决策的自主权。世界卫生组织在“以人为本”的视角下对整合型医疗的核心原则作了抽象概括，凝练出四个层面的原则：一是服务内容上，要覆盖全民，服务公平和注重预防；二是服务流程上，要坚持整体思维、服务持续、过程协调和部门协作；三是文化权利上，要注重赋权，尊重文化和嵌入道德；四是技术运用上，要共同参与，责任共担和基于循证。上述理论原则反映了整合型医疗研究的价值变化，也可以为整合型医疗的实践提供一定的指导。3. 2.关于整合型医疗的关键要素4. 2.1,整合型医疗的服务对象早期文献将整合型医疗的服务对象聚焦于老

13、年人、残疾人等弱势群体，以及患有慢性病、癌症等疾病的人群。随着对生物心理社会医学模式的不断认同，以及对个体获得全生命周期健康权利的日益重视，整合型医疗的服务对象不再局限于弱势群体或慢性病、癌症等患者，而是拓展至全人群。但是在推进整合型医疗的实践中，仍可以弱势群体或慢性病、癌症等患者为优先或试点单兀O5. 2.2.整合型医疗的类型(1)功能整合，指对涉及医疗服务的各种支持性职能和活动的整合，如协调财务管理、人力资源、战略规划、信息管理、质量改进等，目的是创建一个通用、明确的服务结构，使整合型医疗能够做出与临床医疗一致的决策，协调各主体之间的行动。(2)组织整合，指医疗服务及相关机构之间关系的调整

14、，通过医疗服务及相关机构内部或机构之间的网络建立、合并、变更合同、形成战略联盟等形式，实现组织关系的调整，达到促进整合型医疗供给形式的变革。(3)专业整合，主要指同一组织内部或不同组织之间的专业医疗服务提供者关系的整合。例如，医务人员可以跨组织展开联合工作、小组实践，或通过签订合作合同、形成战略联盟等方式共同针对某一群体或服务进行整合。(4)服务或临床整合，指针对医学诊疗服务中科室细分而不利于整体服务的现实，通过一定的方式使负责不同诊疗服务的人员，围绕为患者提供整体性、连续性、系统性的医疗卫生服务而进行协调，最终将跨时间、跨学科乃至跨地域的医疗卫生服务整合至同一服务流程中。(5)规范整合，旨在

15、确保整合型医疗的利益相关者能够在一系列规范层面上达到一致，能够及时反思整合过程的相关变革，并通过强化相互依存、集体责任，共同应对患者及公民提出的医疗服务需求。(6)系统整合，意味着必须在总体环境中反映医疗服务组织出现的各种复杂性问题，要考虑整合过程中相关利益主体与总体环境之间的关系。3. 2.3.整合型医疗的整合方向根据整合的方向，学者们将整合型医疗分为横向整合和纵向整合。横向整合指将同一级别的相似服务、组织等连接在一起，从而优化供给结构，共享技术设备、服务，或通过集体采购降低成本。如英国全科医生和社区药房、社区医院等机构之间进行横向整合；美国同一级别医院之间建立网络或联盟，以及以医院合并的形

16、式进行横向整合。纵向整合指在统一的管理体系下将不同级别的组织进行组合，形成医疗服务规模以分散风险，降低医疗服务产品的购买成本，同时为患者提供无缝隙服务，如我国各地推行的紧密型县域医共体。4. 2.4.整合型医疗的整合深度整合深度反映医疗服务整合过程中不同元素之间建立联系的强弱程度，由低到高分为“联系”“协调”和“完全整合”三个层次。(1) “联系”，是整合的最低层次，指在医疗服务中不同服务提供者围绕患者服务进行及时的信息交流、信息联系，以确保相关服务主体能够及时跟进。这种信息联系可以发生在医疗系统内部，也可以发生在医疗系统和外部系统之间，并不具有固定的结构化安排。“联系”层次适合那些患有身心障碍但病情并不严重的患者，他们可能需要不定时的医疗服务，但不需要持续的沟通