女性生殖内分泌疾病多囊卵巢综合征诊疗规范.docx

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1、多囊卵巢综合征诊疗规范一、概述多囊卵巢综合征(Po1ycysticovarysyndromezPCOs)是育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因。该综合征在1935年由Stein和1eVentha1提出，以肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大为主要临床表现，定名为Stein-1eventha1综合征。20世纪80年代后，随着阴道超声的广泛应用，PCOs的无创性诊断方法普及，这一疾病诊断效率大大提高，另外，研究发现PCOs异常的激素环境，发现胰岛素抵抗、高胰岛素血症等代谢相关疾病易感，这使PeOS患者2型糖尿病(diabetesme1itusJ2

2、DM)(非胰岛素依赖型)、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、妊娠期糖尿病和子宫内膜癌等高发;另外，PCOs妇女心理障碍的患病率增加，心理问题较多，但目前还不清楚，疾病本身或其表现(如肥胖、多毛、月经不调、不孕不育)增加心理问题发病率。因此，PCOs严重危害女性身心健康，成为全球研究者关注的热点问题。二、流行病学特点PCOs患病率与PCOs的诊断标准密切相关，随人种不同也不相同，高加索白种人患病率在8%10%,黑种人在7%8%,我国的患病率为7%O因此，生育年龄妇女中，PCOs的患病率为6%10%。PCOs临床表现高度异质性，没有一种临床表现出现于所有患者。一些月经稀发的妇女随着年龄增长

3、月经周期趋向正常的高雄激素症的主要临床表现为多毛，但多毛程度受种族和年龄的影响较大，缺乏统一的诊断标准。中国全国性流行病调查结果显示，mFG评分4分即可以诊断多毛，性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。PCOS妇女中肥胖的发生率与国家和种族有关，占PCOs患者的30%60%,主要表现为向心性肥胖(腹型)。糖耐量受损和2型糖尿病是PCOs超重患者的主要并发症。有文献报道，PCOs患者2型糖尿病的发病风险增加510倍，同时糖耐量受损(impairedg1ucoseinto1erance,IGT)的风险也增加，PCOs妇女IGT的患病率为31%35%,2型糖尿病的患病率为7.5%10%。高三酰甘油血症

4、、低密度胆固醇脂蛋白浓度增高和高密度胆固醇脂蛋白降低在PCOs患者中非常常见，特别是肥胖的PCOs患者。纤溶酶原激活抑制因子-1可能也增高，这提示一种慢性炎症存在的可能。内分泌改变方面，PCOs患者血清FsH多正常，而1H水平升高，占PCOs患者的30%-50%O1H水平升高不构成PCOs患者的亚群，所以不需要将1H升高纳人PCOs的诊断标准中。另外，胰岛素抵抗与PCOs直接相关，即使是体重正常的PCOs患者，也有一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常或糖耐量受损，有50%70%的PCOs患者存在胰岛素抵抗，说明胰岛素抵抗与PCOs患者生殖功能异常关系密切。三、病因学研究目前，对于PCOs病因学

5、研究有非遗传理论和遗传理论两种。PCOs呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和（或）高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征,胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。而另一些研究则认为，孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOs史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。四、病理生理特点PCOs相关病理生理机制研究众多，但目前尚无定论，主

6、要病理生理变化包括以下几方面。1高雄激素血症女性体内的雄激素主要由卵巢和肾上腺合成，雄激素合成的限速步骤包括孕烯醇酮和孕酮各自转换成17羟孕烯醇酮和17.羟孕酮，P450c.羟化酶活性增强，导致了PCOs患者中升高的雄激素水平和功能性的高雄激素血症。PCOs患者增高的1H刺激卵泡膜细胞17。.羟化酶的活性，致使雄激素产生增多。部分PCOs患者还伴有血清DHEA、DHEA-S水平升高，说明其肾上腺分泌雄激素增多。另外，PCOs患者的高胰岛素血症及胰岛素抵抗状态，也可引起高雄激素血症。2.高胰岛素血症与正常妇女相比，肥胖和非肥胖的PCOs患者有不同程度的胰岛素抵抗和代偿性的高胰岛素血症。增高的胰岛

7、素促进垂体1H释放，并可直接增强卵巢卵泡膜细胞17a.羟化酶作用，致雄激素合成增多;胰岛素（INs）及胰岛素样生长因子（IGF-I）也能促进1H刺激卵巢卵泡膜细胞雄激素的合成，同时还抑制肝脏合成性腺激素结合球蛋白（SHBG）,使游离睾酮升高。高胰岛素血症通过INS受体直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，加速细胞内孕酮转化为17.羟孕酮及后者进一步转化为雄烯二酮及睾酮，高浓度INS可促进PCOs患者卵巢间质细胞合成IGF-I,使雄激素合成明显增加，高浓度INS刺激垂体上INs及IGF-I受体，增强垂体1H释放，从而间接升高血雄激素，高INs血症抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG）,导致游离睾酮（FT

8、）水平升高，使雄激素利用度增加。INs/IGF系统刺激P450c17mRNA在卵巢和肾上腺的表达和活性，从而促进雄激素的合成。在卵巢水平IGF-I的作用使协同1H进一步促进雄激素的合成和分泌，同时IGF-I和IGF-2可诱导细胞色素P450、P20、P22裂解随和羟化酶功能活化，在卵泡膜细胞内增强P450c0酶的作用，从而导致雄激素水平升高。胰岛素可通过调节IGFBPs浓度调节IGFS水平，高胰岛素血症使肝IGFBP-I产生减少，从而使IGF-I利用度增加，血循环及卵巢局部IGF-2水平升高刺激雄激素合成及分泌,同时IGF-I协同INS抑制肝脏合成SHBG,使血游离睾酮水平升高。另外，INS参

9、与PCOs无菌性炎症反应，在PCOs发病中起到重要作用。3,与慢性炎症相关性研究发现，PCOs患者血清中炎症因子I11raTNF、US-CRP明显升高，提示慢性亚临床炎症可能与PCOs发病相关。另外,PCOs胰岛素抵抗组及非胰岛素抵抗组血清I1I8、I11B水平明显高于对照组，PCOs组血清I118、I11B水平与BMI、HOma-IR及T呈正相关，说明炎症因子I1I8、I11B在PCOs患者血清中明显升高，并且在胰岛素抵抗和肥胖的PCOs患者中升高更加明显，慢性炎症可能参与PCOs的发病，并且与胰岛素抵抗及肥胖有关，并参与了PCOs患者的心血管疾病的发生。五、临床表现1月经紊乱PCOs患者因

10、无排卵或稀发排卵，经常伴有月经紊乱，表现形式为闭经、月经稀发和功血，或闭经和功血交替出现。由于PCOs患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。闭经和月经稀发的妇女可能出现偶尔排卵的现象（B级），PCOs妇女的月经周期多数会呈不规律的倾向（B级），月经不调与代谢风险增加相关（B级），月经不规则严重者，PCOs表现越重（B级）。2 .高雄激素血症的临床表现主要表现为多毛和瘗疮。多毛是高雄激素血症的一个良好指标，多毛表现在背上部、肩部、上腹部、前胸、耻骨上三角、大腿内侧及耳、鼻等处

11、出现终毛，但其诊断要考虑种族差异，我国PCOs患者多毛现象多不严重，大规模社区人群流调结果显示，mFG评分4分可以诊断多毛，过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧，多毛患者应进行生化高雄激素血症的评估。瘗疮和脱发没有必然的关系，不是高雄激素血症的主要标志，高雄激素性瘗疮多分布在额部、颔部及胸背部，伴有皮肤粗糙、毛孔粗大，与青春期瘗疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。3 .肥胖PCOs的肥胖表现为向心性肥胖（也称腹型肥胖），肥胖占PCOs患者的30%60%一些研究表明，较高的BM1是月经不规则、高雄激素血症、多毛的高风险因素;体重和内脏脂肪增加与胰岛素抵抗相关，但其对月

12、经不规则、多毛症的影响仍不清楚。4 .不孕由于排卵功能障碍使PCOs患者受孕率降低，且流产率增高，特别是肥胖或超重的PCOs患者流产率增加。5 .卵巢多囊样改变（PCo）超声下可见单侧或双侧卵巢内卵泡212个,直径在29mm,和（或）卵巢体积（长X宽X厚/2）10m1六、诊断与鉴别诊断2003年，欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会（EsHRE/AsRM）的专家在荷兰鹿特丹召开专家会议，发表了PCOs诊断共识，此诊断标准成为第一个PCOs国际诊断标准。具体诊断标准如下：（1）稀发排卵或无排卵:初潮两年不能建立规律月经;闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期26个月）；月经稀发235天及每

13、年23个月不排卵者即为符合此条。（2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症:临床表现主要有瘗疮、高雄激素性秃顶，出现喉结、阴蒂增大、声调低沉等，多毛mFG评分4分可以诊断多毛。生化表现主要指PCOs患者中总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值。推荐用平衡透析法检测游离睾酮，或者用总睾酮及性激素结合球蛋白计算游离睾酮指数。游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/sHBGx100,各种雄激素在正常人群中正常值变异很大，标准范围还未很好建立，因此，目前还没有一个统一认可的雄激素标准值。（3）超声表现为多囊卵巢：一侧或双侧卵巢，直径29mm的卵泡212个，和（或）卵巢体积210mm3oB超诊断

14、的注意事项:对未婚无性生活的妇女可采用肛门超声检查，可获得与阴道超声检查同样满意的效果。进行B超检查的时间:建议月经规律者应在早卵泡期或无优势卵泡状态下超声检查;经期延长或闭经的妇女，可在任何时间或是用黄体酮诱导月经来潮的35天。卵巢体积计算:卵巢体积=0.5X长X宽乂厚（m1）;卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描;对卵巢进行评价时，需要患者未服用口服避孕药，因为药物可以改变卵巢的形态。只要有一侧卵巢符合多囊样改变就可以进行诊断。上述3条中符合2条，并排除其他疾病，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。根据这一诊断标准诊断，PCOs可以再进行亚型分型：1型:经典PCOs,超声卵巢

15、多囊样改变及高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。2型:超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵。3型：NIH标准PCOs,高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症及稀发排卵或无排卵。4型:同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症及稀发排卵或无排卵，此型也被称为经典PCOSo2007年，中华医学会制定了中国PCOs的诊治规范，专家建议在现阶段推荐采用2003年鹿特丹PCOs国际诊断标准，即稀发排卵或无排卵;高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症;卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡212个，和（或）卵巢体积210m1;上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因

16、，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。对于青少年多囊卵巢综合征的诊断标准不同于育龄期妇女，应重视肥胖、多毛、月经紊乱的高危人群，但要谨慎PCOs过度诊断问题，目前尚无青春期PCOs的诊断标准。应重视青春期PCOs的个体化表现和治疗。2011年，中华人民共和国卫生部发布中国PCOs的最新诊断标准。（1）疑似PCOs:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外,再符合下列2项中的一项:高雄激素的临床表现或高雄激素血症和（或）超声表现为PCOo（2）确诊PCOs:具备上述疑似PCOs诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病，才能确定诊断。排除疾病包括迟发型先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。PCOs的鉴别诊断：1库