工伤职工医疗康复申请表.docx

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工伤职工医疗康复申请表单位名称:姓名个人编号联系电话证号码联系地址工伤时间伤残部位伤残等级病史及治疗经过医疗机构意见经办人：（单位盖章）年 月 日用人单位意见经办人：（单位盖章）年 月 日社保机构意见审核人：经办人：年 月 日备注填表说明：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。