慢性阻塞性肺疾病患者圣乔治呼吸问卷（SGRQ）.docx

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1、慢性阻塞性肺疾病患者-圣乔治呼吸问卷（SGRQ）姓名：性别：年龄：住院病历号：第一部分一1 .在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在支气管感染（如感冒时）才会咳嗽完全没有咳嗽2 .在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在支气管感染（如感冒时）才会有痰完全没有痰一3 .在过去一年中，我气促的次数平均在一个星期内厂有很多天有数天间或有只是在支气管感染（如感冒时）才会有气促完全没有气促4 .在过去一年中，我有喘鸣声（HeHe声）的次数平均在一个星期内：有很多天有数天一间或有只是在支气管感染（如感冒时）才会有完全没有5 .在过去一年中，你的

2、胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：3次3次2次1次一完全没有这个情况6 .你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：（如你没有严重的病发，请跳去第七题）7天37天13天1天7 .过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的（或只有少许疾病）？没有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 .如果你有喘鸣的现象（HeHe声），是否在早上较差？否是7 .过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的（或只有少许疾病）?没有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 .如果你有喘鸣的现象（HeHe声），是否在早上较差？否是7

3、.过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的（或只有少许疾病）?没有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 .如果你有喘鸣的现象（HeHe声），是否在早上较差？否是第二部分1你如何形容你的胸肺问题？呼吸困难使我受到最严重的困扰呼吸困难使我受到相当多的困扰呼吸困难使我受到一些困扰呼吸困难没有使我受到困扰2 .如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：令我要停止工作或提早退休影响我的工作或令我要转工对我的工作亳无影响我从没试过出外工作3 .最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促1）坐着或躺卧的时候是否2）洗澡或更换衣服是否3）在家中行走是否4）在街上散步是否5）

4、行楼梯是否6）行山是否7）做运动是否4.你最近这几天咳嗽及气促的情况是：1）咳嗽令我觉得痛楚是否2）咳嗽令我觉得疲倦是否3）当我说话时便觉得气促是否4）当我弯腰时便觉得气促是疗5）咳嗽及气促会影响我的睡眠是f16）我很容易觉得疲倦（如洗澡、做简单的家务后）是否5.最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：1）我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬是否2）我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便是否3）当我气促时我便会有惊惶失措的感觉是否4）我不能控制我的病是否5）我的病是不会有所改善是疗6）我的病令我觉得我一无是处是疗7）运动对我来说是不安全的是百8）我无论做任何事情都会觉得力不从心是否6.你的呼吸状况是

5、否影响你进行以下的活动？1）我需要用很长的时间梳洗或更换衣服是否2）我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到是百3）我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息是占4）我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息是疗5）如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息是疗6）如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度是否7）我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等是否8）我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些（约每小时五公里）、打网球或游泳是否9）我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参

6、加运动比赛是否7.你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。（请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。）1）我不能够做运动或游戏是否2）我不能够出外参加一些文娱活动是否3）我不能够出外买东西是否4）我不能够做家务是否5）我不能够自己行离睡床或坐椅太远是否8.有什么其它事情是因为你的胸肺疾病而令你不能做到的。（这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、看电影或参与主日礼拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。）9.请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的胸肺疾病对你的影响：它不能阻止我做喜欢做的事情它间或令我不能够做我喜欢做的事情它经常令我不能够做我喜欢做的事情它令我完全不能够做我喜欢做的事情