最新医院感染管理知识手册XX.docx

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1、最新医院感染管理知识手册XX（2012 版）200年6月第一部分医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理组织建设二、医院感染管理的要紧任务三、医院感染管理职责第二部分医院感染诊断标准一、医院感染定义二、医院感染诊断标准第三部分医务人员手卫生规范一、定义二、手卫生指征三、洗手与手消毒四、外科手消毒第四部分消毒技术规范一、定义二、消毒、灭菌基本原则第五部分消毒灭菌效果监测一、空气消毒效果监测二、物体表面消毒效果监测三、手消毒效果监测四、紫外线灯监测五、使用中消毒液监测六、内镜消毒灭菌效果监测第六部分医务人员的职业暴露与标准预防一、职业暴露二、标准预防第七部分应急预案一、医院感染暴发报告程序及处置

2、预案二、医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故时应急预案三、医护人员发生针刺伤时的应急预案四、艾滋病病毒职业暴露应急预案第八部分医院感染防控措施一、多重耐药菌医院感染预防操纵措施二、导管有关血流感染预防与操纵措施三、导尿管有关尿路感染预防与操纵措施四、外科手术部位感染预防与操纵措施五、呼吸机有关性肺炎预防操纵措施六、皮肤软组织感染预防操纵措施七、艾滋病病毒职业暴露预防操纵措施八、非结核分枝杆菌防控措施九、气性坏疽防控措施十、发热伴血小板减少综合征防控措施第九部分医疗废物管理一、医疗废物定义二、医疗废物分类三、分类收集、运送与暂时贮存附：医院感染持续质量改进督导检查标准一、医院感染管理组织建设医院感

3、染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，医院应根据其 规模、性质设置医院感染管理机构或者专职人员，住院床位总数在IOO 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会与独立的医院感染管理部 门。医院感染管理专职人员的配备，IOOo张床位以上的医院不得少于5 人，500张床位以上的医院不得少于3人。我院实行医院感染管理委员 会一感染管理科一临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、 供应室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其他有关部 门的要紧负责人构成，主任委员由院长担任。临床科室医院感染管理小 组由科主任、护士长及兼职监控医师、

4、护士构成，科主任、护士长任组 长。二、医院感染管理的要紧任务（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感 染防控的有关法律法规，结合医院的实际情况，制定与完善有关医院感 染管理的各项规章制度。（二）制定医院感染管理的长效规划与工作计划，有组织地开展医 院感染的防控工作。（三）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防与操纵知识 的培训。（四）开展医院感染的监测，包含对医院感染及其有关危险因素进 行监测、分析与反馈，针对问题提出操纵措施；及时发现与操纵医院感 染的暴发。（五）做好医院感染的操纵工作，包含传染病的医院感染操纵。具 体措施为严格清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、消毒药

5、械的管理、 一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、 部门、环节与操作的管理等。（六）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。三、医院感染管理职责（一）医院感染管理委员会的职责L认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定 本医院预防与操纵医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;2 .根据预防医院感染与卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科 室建设的基本标准、基本设施与工作流程进行审查并提出意见；3 .研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核与评价；4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险

6、因素与采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防与操纵医院 感染工作中的责任；5 .研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者者特殊病原体感染病例等事件时的操纵预案；6 .建立会议制度，定期研究、协调与解决有关医院感染管理方面的 问题；7 .根据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见；8 .其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理科职责1 .对有关预防与操纵医院感染管理规章制度的落实情况进行检查与指导。2 .对医务人员进行预防与操纵医院感染知识的培训工作。3 .对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委 员会报告Q

7、4 .对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管 理等工作提供指导。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、 监测，及时汇总、分析结果，发现问题，及时制定操纵措施，并督导实 施。5 .对传染病的医院感染操纵工作提供指导。对发生的医院感染流行、 暴发进行调查分析，针对传染源、传播途径与易感人群制定操纵措施并 监督措施的实施。6 .协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药 物的规章制度，督促有关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐 药菌的动态。7 .对消毒药械、一次性使用的医疗、卫生用品购入环节中的有关证 件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行

8、监督。8 .结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染防控的专题研 究。9 .及时向医院感染管理委员会上报医院感染操纵的动态，并定期向 全院通报。10 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指 导。11 .完成医院感染管理委员会交给的其他工作。（三）感染管理科主任职责1 .在分管院长的领导下负责本科的业务行政领导工作。2 .制定本科年度工作计划，组织实施与考核本科各项任务指标完成 情况。3 ,掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总 结与反馈。经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防与操纵 工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规与制度。4 .负责科内业

9、务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工 作的业务水平。5 .结合实际开展科研工作。6 .组织本科室完成有关培训与教育任务。（四）临床科室医院感染管理小组职责1 .临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、 护士构成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，同 时根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2 .严格执行医院感染操纵制度，降低本科室医院感染发病率；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告医务科、护理部、感染管理科，并积 极协助调查。3 .按照医院统一规定的监测方法，做好科室环境卫生学与消毒、灭 菌效果监测工作。4 .监督检查本科室医院感染病例报告

10、及抗感染药物使用情况。5 .组织本科室进行预防、操纵医院感染知识的学习。6 .督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程与消毒隔离制 度。7 .做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。（五）医院感染兼职监控医师职责1 .在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理 规章制度及医院感染监控知识、对本科室人员进行技术指导。2 .负责督促、协助本科室临床医师发现与报告感染病例。3 .熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主 管医师对预防操纵医院感染提出合理建议。4 .及时反馈与上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发与 流行趋势时，立即通知科主任与感染管理科，积极采取有

11、效措施，操纵 医院感染的进展与蔓延。5 .监督与检查本病区医师无菌技术操作与消毒隔离技术的执行情 况，协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。（六）医院感染兼职监控护士职责L在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医 院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时 反馈有关信息。2 .在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师, 共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防与操纵感染。3 .监督、检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品 使用及用后处理情况。4 .负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员 参加有

12、关培训。（七）医院感染兼职检验师职责1 .负责医院感染常规监测中各类标本的微生物学检验、记录与总结 分析，定期上报。2 .医院感染流行或者暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采 样与微生物学鉴定。3 .定期总结医院感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院公布, 给临床合理应用抗感染药物提供信息。4 .负责全院医院感染监控人员医院感染监测技术的培训。5 .负责医院感染特殊病原体的监测、统计与上报工作。(A)医务人员医院感染管理职责1 .严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与规程。2 .掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3 .熟练掌握医院感染诊断标准。4 .发现医院感染病

13、例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径, 积极协助感染管理科操纵蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院 感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时 报告感染管理科，并积极协助调查。5 .积极参加医院感染有关法律、法规、医院感染管理有关工作规范 与标准、专业技术知识的培训。6 .掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7 .严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。(九)医务科医院感染管理职责1 .支持、协助感染管理科组织全体医师与医技人员参加医院感染预 防操纵知识的培训。2 .监督、指导医师与医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药 物合理使用、

14、一次性医疗、卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章 制度。3 .发生医院感染流行或者暴发趋势时，统筹协调组织有关科室、部 门开展感染调查与操纵工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织 对病人的积极救治与善后处理。（十）护理部医院感染管理职责1 .组织全体护理人员参加医院感染预防操纵知识的培训。2 .监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离 技术规程，一次性使用医疗、卫生用品的管理与医疗废物的分类收集等 有关医院感染管理的规章制度。3 .发生医院感染流行或者暴发趋势时，根据操纵感染需要进行护士 人力资源的调配。（十一）门诊部医院感染管理职责1 .负责门诊、急诊室、发热门诊、肠道

15、门诊、手足口病门诊等的医 院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、操纵医院感染知识的学习 与技能培训。2 .监督检查门诊等医师与护士关于无菌技术操作规程、抗菌药物合 理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情 况。3 .发生医院感染流行或者暴发趋势时，统筹协调感染管理科及有关 科室开展医院感染调查与操纵工作；根据需要进行医师人力调配；组织 对病人的治疗与善后处理。（十二）检验科医院感染管理职责1 .负责医院感染常规微生物学检测。2 .开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，每半年总结、分析一次，向有关部门反馈，并向全院公布。3 .发生医院感染流行或者暴发时，承担有关检测工作。（十三）药剂科医院感染管理职责L负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析与通报应用情 况。4 .及时为临床提供抗感染药物信息。5 .督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度与应用原 则。6 .药剂科应根据临床需要与医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选 购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货 产品的质量，并按有关要求进行登记。7 .医院自配消毒药剂，严