最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展.docx

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1、最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例 呈逐年上升趋势。早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间，提高早 期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。因此，在 保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除 术成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴结转移规 律研究的深入，保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓 展。保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃 切除术。笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以 及笔者团队实践经验进行归纳和总结，期望为临床外科医师开展

2、保留 功能胃切除术提供参考。关键词胃肿瘤；保功能；胃切除术；吻合方式；并发症；生命质量 保留功能胃切除术(function preserving gastrectomy , FPG )最早 起源于胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代，NissenH】首次尝试使 用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。此后， 日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。早期胃癌具有良好预后 和长期生存，提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方 向之一。因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目 的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴 结转移规律研究的深入，FP

3、G的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。 FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等I。笔者 结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验，深入探讨 FPG应用价值和优劣，期望为临床外科医师开展FPG提供参考。一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术，其中 最具代表性的是保留幽门胃切除术(pylori-preserving gastrectomy , PPG )。PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分 胃窦的胃切除术。PPG适应证为术前评估为cT1N0期，肿瘤位于胃 中段1/3早期胃癌，肿瘤远端边缘距幽门距离4cm (肿瘤下缘距离 下切缘2cm,下切

4、缘距离幽门管2cm)【3】。然而，目前国内外学 者在施行手术时为确保幽门功能正常，常保留幽门下静脉及迷走神经 肝支和幽门支，临床上保留胃窦长度约为4.5Cm【4】。淋巴结清扫方面，PPG的Di淋巴结清扫范围包括NO.1、No.3、 No.4sbx No.4dx NO.6、No.7组淋巴结；Di+淋巴结清扫在Dl淋巴 结清扫基础上增加No.8a、No.9组淋巴结5。MiZUn。等【6】回顾 性分析348例早期胃癌行全胃切除术或远端胃切除术患者资料，研究 结果显示：肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者No.6i组淋巴结转移 率为0 ,无需行常规清扫。Khalayleh等17回顾性分析773例病灶 位

5、于胃体中部或高位胃体行标准胃癌根治术患者的临床资料，结果显 示：cT1 NO/1 MO期患者术后组织病理学检查结果示No.2、No.4sas No.5、No.12a组淋巴结转移率均为0, No.11p组淋巴结转移率为 0.8%o因此，笔者认为：对于早期胃癌行PPG需清扫No.1、No.3、 No.4sbx No.4ds No.6ax No.6vx No.7. No.8ax NO.9、No.11 p 组淋巴结，可保留NO.5、No.6ix No.12组淋巴结。近年来,PPG相关临床研究结果不断发表。SUh等8回顾性对比分 析176例行腹腔镜辅助远端胃切除术和116例行腹腔镜辅助PPG治 疗胃中段

6、1/3早期胃癌患者的资料，结果显示：腹腔镜辅助PPG组和 腹腔镜辅助远端胃切除术组患者3年无复发生存率相当，术后3年胆 囊结石发病率分别为0和6.5% ;但术后胃排空障碍发生率分别为 7.8%和1.7%。2021年，韩国1项比较腹腔镜保留幽门胃切除术 (laparoscopic pylori-preserving gastrectomy , LPPG )与腹腔镜 远端胃切除术临床疗效的多中心RCT ( KLASS-04 )结果显示：LPPG 与腹腔镜远端胃切除术后并发症发生率比较，差异无统计学意义【9】。 该研究证实LPPG治疗早期胃癌的安全性。然而，PPG较传统手术方 式仍存在术后胃排空障碍

7、发生率高的问题。Takahashi等1分析897 例行LPPG治疗早期胃癌患者的资料，结果显示：LPPG后早期胃排 空障碍的高危因素为年龄61岁、糖尿病及术后腹腔感染。因此，笔 者认为：PPG的应用需根据患者个体情况而定。PPG可保证肿瘤彻底 切除和淋巴结清扫，同时保留幽门的正常解剖和生理功能，从而改善 早期胃癌患者术后营养状况并降低胃切除术相关远期并发症发生率。在技术上，应保留幽门下静脉及迷走神经肝支，在彻底清扫No.7组 淋巴结前提下选择性保留迷走神经腹腔支，以期最大程度降低术后胃 排空障碍发生率。二、近端胃切除术近端胃切除术保留部分胃，在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全 胃切除术。但近

8、端胃切除术破坏贲门的抗反流结构，术中切断迷走神 经导致残胃容受功能障碍，部分患者术后发生反流性食管炎。因此， 如何在近端胃切除术后进行合理的消化道重建，成为近端胃切除术亟 需解决的问题。2020年初，笔者与国内专家共同编写近端胃切除消 化道重建中国专家共识（2020版）（以下简称共识），详细阐 述近端胃切除术后各种消化道重建方式的技术要点和抗反流效果1IlL 近端胃切除术的适应证为 早期胃上部癌 切除后保留远端1/2残胃。 而对于肿瘤长径4cm食管胃结合部癌和T2T3期胃上部癌，可根据 具体情况作为研究性手术开展，不作常规推荐。共识发布以来， 近端胃切除术相关研究的短期及远期结果不断公布，为近

9、端胃切除术 消化道重建提供了更多临床依据。（-）食管残胃侧侧吻合食管残胃侧侧吻合于2016年由Yamashita等”】首次提出，又称为 SOFY吻合。该吻合方式是将残胃固定在左、右膈肌脚，采用直线切 割闭合器逆时针旋转将食管平坦地固定于残胃上，使食管背段形成活 瓣覆盖于吻合口，形成人工胃底，发挥抗反流作用。2022年，Yamashita 等【3 又提出改良 SOFY ( modify SOFY z mSOFY ),其 在食管右侧壁的开口通过旋转食管90。将食管右侧壁与残胃前壁吻 合，关闭共同开口，而后在残胃前壁将食管左侧壁缝合固定并使之紧 贴残胃前壁。mSOFY抗反流机制与传统SOFY相似。S

10、OFY与mSOFY 均要求保留5cm的腹段食管以及23胃体。笔者经验：SOFY吻合 在腔镜下使用线形吻合器可以降低术后吻合口狭窄发生率，但抗反流 效果尚缺乏足够的临床证据。(二)管状残胃食管吻合1998年，ShiraiShi等14报道管状残胃食管吻合。该手术方式在残 胃顶端形成类似胃底结构用于暂存胃液，避免胃液直接反流入食管； 同时切除部分胃窦，减少胃酸分泌。2021年，Toyomasu等【I回 顾性对比分析102例行腹腔镜近端胃切除+管状残胃食管吻合术与69 例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两者的5年生存 率、术后反流性食管炎发生率(16.7%比10.1% , Ao.07 )均

11、相似; 但前者术后半年及2年后患者体质量下降程度显著低于后者。笔者认 为：管状残胃食管吻合术后反流性食管炎发生率仍然较高。因此，管 状残胃食管吻合的抗反流效果仍需进一步验证。( )双肌瓣吻合术(Kamikawa吻合术)日本学者1998年基于食管残胃吻合术提出Kamikawa吻合，在吻合 口处将胃浆肌层呈H型切开，将食管与胃黏膜及黏膜下层吻合，继而 将浆肌层双瓣吻合，因此，又被称为浆肌双瓣吻合术16。日本1项 多中心回顾性研究(Q-FLAP研究)纳入464例近端胃切除术后行Kamikawa吻合术患者，结果显示：Kamikawa吻合术后1年，患者 反流性食管炎发生率为10.6% ,可行药物控制；术

12、后吻合口狭窄发生 率较高（5.5% ） 17 。2019年，Shoji等118 的研究结果显示：术 前CT检查示食管直径 18mm和术后早期并发症是Kamikawa吻合 术后发生吻合口狭窄的独立危险因素。目前国内外学者基于 Kamikawa吻合术进行改良吻合，但尚缺乏大样本的临床证据19-22】。 （四）间置空肠吻合术间置空肠吻合术（proximal gastrectomy with jejunal interposition f PG-JI）是将带血管弓的空肠襟分别与食管残端和残 胃吻合，其抗反流机制为空肠的碱性消化液可中和胃酸，空肠的长度 梯度以及空肠蠕动可在食管和残胃间形成抗反流屏障。虽

13、然该吻合方 式抗反流效果确切，但吻合次数多，将增加术后吻合口漏发生风险。 Tokunaga等123 对36例行传统食管残胃吻合术和40例行PG-JIB 者进行术后1 2年内镜随访，结果显示：两组患者术后食管反流发生 率分别为22.3%和0 ,但PG-JI手术时间更长。日本国立癌症研究中 心的2项回顾性研究进一步证实PG-JI的抗反流优势：PG-Jl最主要 的术后并发症为吻合口狭窄（10.2% ）,而反流性食管炎发生率为 5.5% ; PG-JI在维持术后体质量丢失、血清Hb及术后倾倒综合征方 面较全胃切除+ Roux-en-Y吻合术具有优势（24-25 。（五）双通道吻合术双通道吻合术是在离断

14、近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然 后将远端残胃与食管空肠吻合口以远约IOCm空肠行侧侧吻合，使食 物可以通过残胃和空肠双通道进入远端空肠。双通道吻合术的抗反流 机制与PG-JI相似，且对残胃容量要求不高，是目前腹腔镜近端胃切 除术主流的消化道重建方式。Aburatani等126 单中心回顾性研究结 果显示：双通道吻合术组患者的反流性食管炎发生率（10.5%比 54.5% ）和吻合口狭窄发生率（0比27% ）均低于食管胃吻合组患者。 笔者团队回顾性分析12例行腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术及24 例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两组患者术后食 管反流发生率、术后住院

15、时间、术后通气时间比较，差异均无统计学 意义【27。韩国正在开展的KLASS-05研究，旨在比较腹腔镜近端胃 切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术患者术后生命质量和营养状 况，目前长期随访结果尚未公布【28。笔者团队开展1项对比腹腔镜 近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部癌疗 效的单中心前瞻性RCT ,目前已完成入组，正在随访中；期待这2项 研究能够为腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术的开展提供高级别研究 证据。三、局部胃切除术局部胃切除术是指胃非环周性切除，主要适用于未发生淋巴结转移的 早期胃癌患者。对于有淋巴结转移风险的患者，可行针对性的区域淋 巴结清扫，以达到根治肿瘤的目

16、的。前哨淋巴结被定义为原发肿瘤发 生转移的第1站淋巴结，如未发生转移，则无需扩大淋巴结清扫范围。 韩国Senorita研究入组527例 A期胃腺癌（肿瘤长径3cm）患 者分别行腹腔镜前哨淋巴结导航胃局部切除手术(Iaparoscopic sentinel node navigation surgery , LSNNS )和腹腔镜标准胃切除 术(laparoscopic standard gastrectomy , LSG ),其中 LSNNS 组 采用吧除菁绿和铝99进行双示踪；短期结果显示：与LSG组比较， LSNNS组患者疼痛、进食受限、焦虑和味觉等不适症状更少，且营养 参数得到较好维持【29】。长期结果显示：虽然LSNNS组患者3年无 病生存率低于LSG组(91.8%比95.5% );但LSNNS组术后复发再 行补救性手术后，患者疾病特异性生存率及总生存率均与LSG组相当 【3。】。该研究结果