最新：子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识2023年版要点.docx

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1、最新：子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识(2023年版)要点子宫颈机能不全(cervical incompetence , CIC )又称子宫颈内口闭锁不 全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫 颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠最终导致流产或早产。CIC的发病 率占所有孕产妇的0.1 % 2% , 8%妊娠中期流产及早产与之相关，一般 出现在妊娠18 25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。 临床上QC的诊断目前尚缺统一标准治疗主要以子宫颈环扎术最为有效, 但其适用情况专家意见存在分歧。本共识从CIC的高危因素、诊断、治疗、 妊娠期围手术期处理四方面进行

2、论述，旨在提高我国子宫颈机能不全规范 化诊治水平，从而改善妊娠期围产儿的结局。一危因素临床上常见高危因素如下：(1 )先天性因素包括：子宫颈缺如、子宫颈发育不良、部分子宫发育畸 形、结缔组织病(如：Ehlers-Danlos综合征)等。(2)后天性因素包括：妇科手术机械性创伤(如：子宫颈管内纵隔切开 术、子宫颈锥切术，子宫颈切除术或广泛切除术及反复机械性扩张子宫颈 等)、引产及急产导致的子宫颈裂伤等因素。二.诊断CIC的诊断尚无统一标准，主要根据病史、临床表现、超声检查及专科检 查，在排除其他因素导致的晚期流产和早产后做出诊断。(1 )病史最常见的病史是晚期妊娠流产或极早产史，尤其是发生2次以

3、上者。既往 有子宫颈手术创伤病史的患者为高危人群。(2 )临床表现在缺乏明显宫缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫 颈管扩张。(3)超声检查妊娠期经阴道超声诊断：妊娠24周前子宫颈长度25 mm ,伴进行性子 宫颈扩张；非妊娠期超声诊断：子宫颈长度25 mmo(4)专科检查在非妊娠期行子宫颈内口探查术，8号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过子 宫颈内口。推荐意见：子宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：(1 ) 3次的无产兆出 现无痛性晚期流产或极早产史(I级)。(2)2次的无产兆出现无痛性 晚期流产或极早产史，伴下列条件之一(IlA级)：妊娠期24周前阴道 超声测量子宫颈长度25 m

4、m ,伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或 非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度25 mm ;或非妊娠期时，8号子 宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。三.Qc的治疗CIC的治疗取决于患者的病史、症状及确诊时间。治疗手段包括保守治疗 及手术治疗。(-)保守治疗当患者出现ClC但不具备手术条件或不能手术时可考虑保守期待治疗。治疗原则：(1 )建议卧床休息。可利用托腹带减轻羊膜腔压力，减少下床活动。(2 )若无禁忌证，可应用宫缩抑制剂、孕酮延长孕周。(3)应用糖皮质激素促胎肺成熟、提高新生儿存活率。(二)手术治疗 子宫颈环扎术是目前针对CIC的惟一有效术式，在一定程度上加强子宫颈 的机械承载支持，有助于

5、子宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷， 避免子宫颈口扩张，降低其上行性感染风险，起到延长孕周、提高新生儿 存活率的作用，进而改善妊娠结局。按手术途径分为：经阴道、经腹腔镜和开腹手术(开腹手术已逐渐被腹腔 镜手术所替代)；按手术时机分为：孕前环扎和孕后环扎；按紧急程度分为：择期环扎和紧急环扎。(1)经阴道子宫颈环扎MCDonald和Shirodkar手术是经阴道子宫颈环扎术的两种主要的孕后环 扎术式。McDonald手术主要步骤：不切开阴道黏膜,直接进行子宫颈环扎手术,用Alis钳夹持子宫颈前后唇， 辨识膀胱阴道附着处，使用不可吸收线或环扎带环扎近子宫颈内口水平的 子宫颈阴道部。此方法操作简

6、单、创伤小、环扎带易于拆除，目前仍是经 阴道子宫颈环扎术的主要术式。ShirOdkar手术主要步骤:切开阴道前穹隆，分离膀胱子宫颈间隙，推开膀胱到腹膜反折处，后壁不切开，避开子宫血管，于子宫颈内口水平两侧放置环扎带环扎子宫颈。虽然McDonald和Shirodkar手术方式不同，但研究表明二者术后新生 儿存活率差异并不显著（96.7% vs. 97.7% ）o Shirodkar建扎子宫颈位置 较McDonald更高，其手术难度及出血风险增大,一般适用于子宫颈阴 道部较短小者。除了以上标准的缝合方法，临床上还有U形缝扎、梅花缝合及双U形缝 合等不同的缝合方法。采用的缝合材料有丝线、涤纶编织线和

7、聚丙烯环扎 带等。推荐意见：确诊ClC患者推荐首选妊娠14-16周内或既往流产发生的妊 娠周数前3 4周行经阴道子宫颈环扎术（I级）。子宫颈切除者、先天 性无子宫颈、子宫颈阴道部过于短小者及有经阴道子宫颈环扎术失败史的 患者不适合此术式（I级）。经腹腔镜子宫颈环扎术有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。孕前经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤：上推子宫，充分显露膀胱子宫反折腹膜，在子宫颈内口水平两侧、紧贴子 宫颈两侧垂直进针（可由前向后或由后向前），调整环扎带松紧度至6.5 号子宫颈扩张棒微阻力通过，在子宫峡部前方或后方打结。孕后经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤有以下3种方法：(1 )术者与助手同时提起圆韧

8、带，明确膀胱反折腹膜位置，余同孕前环 扎手术步骤。(2)剪断双侧圆韧带，分离同侧阔韧带无血管区，暴露子宫血管，在子 宫颈内口水平、紧贴子宫颈两侧垂直进针，左侧由前向后进针，右侧由后 向前进针，打结于子宫颈前方。术毕缝合圆韧带及部分腹膜切口。(3)举宫杯杯体上推子宫颈，显露穹隆及子宫颈峡部穿刺点，自右侧从 前向后进针，自左侧由后向前出针，打结于子宫颈前方。孕前经腹腔镜子宫颈环扎术新生儿存活率与孕后施术相比(96.4% vs. 90% )并无明显差异。但由于孕后手术难度较孕前增高，建议尽可能孕前 行经腹腔镜子宫颈环扎术。少数情况下于孕期就诊者,建议在妊娠8 14 周施术。研究表明，经腹腔镜子宫颈环

9、扎术成功率为95.8%o但其也有不足之处， 若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带； 环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。推荐意见：确诊CIC不适合经阴道子宫颈环扎者推荐经腹腔镜子宫颈环扎术(A级)。(3)紧急子宫颈环扎术该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。紧急子宫颈环扎术的主要步骤：采取臀高头低位必要时用FoIey尿管上推突出的羊膜囊再行McDonald 手术。一项荟萃分析发现，紧急子宫颈环扎术与保守治疗相比新生儿存活 率（71% vs. 43%）明显升高。推荐意见：对于中期妊娠、子宫颈内口扩张40 mm且无宫缩的孕妇可 考虑实

10、施紧急子宫颈环扎术（A级）。（三）特殊情况的处理（1 ）单纯子宫颈缩短推荐意见：对于单胎妊娠且没有早产和晚期流产病史的女性，超声监测中 偶然发现单纯子宫颈短小不推荐行子宫颈环扎术（I级）。（2）子宫颈手术后推荐意见：子宫颈锥切术后不常规推荐进行预防性子宫颈环扎术（A 级）。广泛子宫颈切除术后有生育要求的患者建议行子宫颈环扎术（工 级）。子宫颈手术后的子宫颈环扎多需要采用腹腔镜进行（A级）。（四）子宫颈环扎术的禁忌证（五）手术并发症近期并发症：包括膀胱损伤、子宫颈损伤、胎膜破裂、出血等。远期并发症：包括绒毛膜羊膜炎、产褥感染、血栓、子宫颈裂伤、屡管形 成、环扎带侵蚀、子宫峡部不完全破裂等。紧急子

11、宫颈环扎术后并发症更 常见。四、妊娠期围手术期处理（1）术前准备推荐意见：接受子宫颈环扎术前推荐进行胎儿畸形排查和阴道分泌物检 查（A级）。（2 ）术后康复管理术后减少活动，警惕孕产妇血栓风险；指导术后尿便通畅；做好心理疏导、 自我监测。环扎术后在孕期应定期检查子宫颈状况，紧急子宫颈环扎术后 积极监测感染指标并预防感染。（3）围术期药物应用推荐意见：子宫颈环扎术后推荐使用宫缩抑制剂（IIA级）。子宫颈环扎 术后不推荐常规预防性使用抗生素（A级）。（4）环扎带拆除时机推荐意见：经阴道环扎者，没有产兆，妊娠37 38周时拆除环扎带（I 级）。经腹腔镜环扎者，没有产兆，尽可能足月剖宫产，若有不能抑制的 宫缩时随时剖宫产终止妊娠（I级）。晚期流产或宫内感染者需及时拆除 环扎带（IlA级）。说明：本共识旨在为CIC的预防、诊断和治疗提出指导性意见，但并非惟 一的实践指南。在临床实践中需根据患者的个体化特征，所属地的医疗资 源以及医疗机构的特殊性而进行个体化的实施，本共识的制订不排除其他 干预措施的合理性。本次专家共识的编写尚存在不足，有待于日后进一步 更新、完善。参考文献：中国妇幼保健协会宫内疾病防治专委会.子宫颈机能不全临床诊 治中国专家共识（2023年版）几中国实用妇科与产科杂 志,2023,39（2）:175-179.