最新：室性心律失常中国专家共识基层版第二部分.docx

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1、最新：室性心律失常中国专家共识基层版（第二部分）5、室性心律失常急诊处理5.1 室性心律失常急诊处理原则5.1.1 识别和纠正血流动力学障碍室性心律失常急性期应根据患者血流动力学决定处理原则。血流动力 学不稳定包括低血压、休克、急性心力衰竭、胸痛、晕厥、意识障碍等。 对于血流动力学不稳定者需立即电复律；对于血流动力学稳定者，应根据 临床症状与心律失常类型，选用适当的药物及非药物治疗措施。5.1.2 基础疾病和诱因的纠正与处理基础疾病和心功能状态与室性心律失常有关，对于病因明确者，在处 理心律失常时应兼顾基础疾病的治疗。若基础疾病相对稳定，则优先处理 快速性室性心律失常；对于急性心肌缺血或心肌损

2、伤所致的心律失常，应 在治疗心律失常的同时处理基础疾病。5.1.3 衡量获益与风险对于致命性室性心律失常，应立即采用药物期E药物治疗措施终止其 发作。对于非致命性室性心律失常，需更多考虑治疗措施的安全性。5.1.4 治疗与预防兼顾室性心律失常易复发，发作终止后应结合患者的病情制定预防措施、 病因与诱因的防控策略。5.1.5 抗心律失常药物的急诊应用原则根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用的 抗心律失常药物疗效不满意，应评估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。 不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单 用一种抗心律失常药物无效时，考虑加用另外一种作用机

3、制不同的药物。5.2 室性心律失常急诊药物治疗5.2.1 NSVT治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无症状的NSVT 患者进行过度治疗。5.2.2 SMVT血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律,血流动力学稳定者应根据 有或无结构性心脏病制定治疗策略。要终止血流动力学稳定的SMVT可首 选抗心律失常药，也可电复律和导管消融，其处理流程见图5oI ”旗住!丁丁叨力学Qli! I /处4力学不0定| Vtnt I I HW* | WWMHE室速：室性心动过速.图5挎域性彩惶*性心场过速做冷处理流困5.2.3 加速性室性自主心律加速性室性自主心律的心室率多为6080次min ,很少10

4、0次 min ,常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、 高钾血症及经外科手术的患者。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展 成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率 IOORmin , 且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物优选受体阻滞 剂，同时治疗基础心脏疾病。5.2.4 PMVT(1 )急诊处理原则：血流动力学不稳定的PMVT ,应立即电复 律或电除颤。血流动力学稳定者，根据QT间期的不同，其处理策略也 相应改变(图6)。室速：室性心动过速；ICD:植入型心律转复除蹶器。图6持续性多形性室性心动过速急诊处理流程（2） TdP :伴QT间期延长的PM

5、VT多为TdP,常表现为反复发 作的阿斯综合征，严重者可发生SCD。心电图显示QT间期延长（获得性 和先天性）。1 ）获得性QT间期延长伴TdP :首先寻找并停用一切可引起QT 间期延长的药物或纠正相关因素。硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁 且不易自行转复者，静脉输注直至TdP发作明显减少和QT间期缩短至 500 ms以内。 积极补钾，将血钾维持在4.55.0 mmolL 与心 动过缓相关的TdP ,予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺 素可用于提高心室率，但不适用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也 可试用于提高心室率的治疗。部分获得性LQTS合并TdP的患者可能 存在潜在遗传基因

6、异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑 受体阻滞剂或利多卡因治疗。不推荐使用其他抗心律失常药物。2 ）先天性QT间期延长伴TdP :纠正电解质紊乱。受体阻 滞剂可作为首先，急性期即可开始应用。可使用非选择性的受体阻滞剂 普蔡洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的 最大剂量（静息心率维持在50-60次min ）。美西律对LQT3可能 有效。（3） QT间期正常的PMVT1 ）积极纠正病因和诱因。2 ）对偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者，可观察或给予受体阻滞剂治疗，一般不需静脉给予抗心律失常药物。3 ）对于持续发作或反复发作者,可静脉应用B受体阻滞剂、

7、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。4 .2.5室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速是心脏骤停（sudden cardiac arrest, SCA ）的常 见形式，应立即CPRo处理流程见表8和CPR要点。表8心室颤动或无脉性室性心动过速急诊处理的专家推荐推荐推荐 级别证据 级别1.尽早进行规范的CPRoIA2.尽早予以最大能杜（双相波200 J,单相波 360 J） Ih同步直流电复律电复律后立 即重新恢复CPR,直至5个周期的按压与 通气后再判断循环是否恢复，确定是否需 再次电复律。IA3.室颤或室速终止后,应进行复苏后处理， 并治疗SCA的病因及诱因IA4.血流动力学不稳定的室性心律失常若宜 流电

8、转复无效，或在最大能量电击后复 发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。IA5.实行至少1次电复律和2 min CPR后室 颤或无脉性室速仍持续时，可静脉应用肾 上腺素1 mg（3 5 min）,之后再次电 复律。bA6.心肌缺血导致的多形性室速,推荐静脉应 用B受体阻滞剂。aB7.近期心肌梗死患者,若经电转复和抗心律 失常药物治疗室速或室颤仍反复发作（电 风暴）者,推荐静脉应用受体阻滞剂。UaB8.室颤或无脉性室速时,对CPR、电复律和 肾上腺素治疗无效时,可群脉应用利多卡 因,之后再次电复律。UbB9.难治性室颤、与TdP无关者,静脉用镁剂 无益。InA10.SCA行CPR时,大剂量（1 mg次

9、）的肾 上腺索并非比标准剂量有益。IDACPR：心肺复苏；室颤：心室颤动；室速:室性心动过速;SCA：心脏骤停；TdP：尖端扭转型室性心动过速。CPR要点：(1 )尽早识别和预防。(2 )环境评估：施救者环顾四周，确认现场环境安全。(3 )意识判断：跪于患者一侧，轻拍其双肩并大声呼喊，判断患者 有无意识。(4 )启动应急反应系统：如在医院外，应急告周围人拨打120及获 取自动体外除颤器(automatic external defibrillator, AED );如在医 院内，则呼叫同事一起抢救，推抢救车，紧急获取除颤仪。(5 )判断呼吸及脉搏：观察胸廓有无起伏、触摸一侧颈动脉有无搏 动(二

10、者应同时进行，判断时间在IoS内)。非专业施救者无法准确确 定患者是否有脉搏，可略过此步骤,尽早实施CPRo(6 )胸外按压：拉开上衣，暴露胸廓。按压位置：胸骨中下部分或 前正中线与两乳头连线的交点。按压频率100120次min按压深度56 cmo按压姿势正确，连续按压30次。(7 )开放气道：仰头提须法开放气道。气道开放前，如果患者口腔 内有易于移除的异物，应予以清除。(8 )人工呼吸：捏紧患者鼻翼，口对口人工通气，通气时间为IS , 能看到胸廓有明显起伏即可，避免过度通气。通气2次。(9)第2周期：重复第57步。按压呼吸比30 ：2。(10)第3周期：重复第57步。(11 )第4周期：重复

11、第57步。(12)第5周期：重复第57步。(13 )患者评估：5个周期后再次评估患者呼吸及脉搏情况。(14)电除颤：除颤仪到位后应及时识别心律并立即行电除颤(双 向波120200 J )。除颤无效者继续CPR ,同时应给予肾上腺素、胺碘酮 或利多卡因等。(15)心搏骤停恢复自主循环后的治疗。(16)康复。5.2.6室速或室颤风暴室速或室颤风暴是指24 h内发作3次的危重状态其需紧急电复律、 药物或非药物治疗等综合措施处理(见表9-10 )。表9京性心动过速或心室假动风触诒处理的专家推荐推荐推裨级别证据级别1. 海动力学不稳定并尽快电复WlI2.例正可逆性因索,如电邮Mi廉AL致心律失麻为物.心

12、肌缺或失代偿性偿性心力也羯IC3.匕患，已依入1(：以应调整ICD的参数.以便更好地底别和终止心律夹*发作IB4.必要时评fA紫急射口消电的M能怦UaC5. U SMT.W!f IK0mit IlHI液动学格时哙定看 ,对经心室电槌M竹隹护翎激以终止IC室性心动过速6.抗心獐失常药物：(I)合并结构性心In精IUF 5间期延K的患存可苒通胺债制；IId(2)抗心体失常用的从础La会使川B爻体削海刷(费托济尔,X司济尔第)：IIdIl(3)胺事制无效或不送宣时可与小利多同N：IUB(4)作QT间期处K所致的宛性心律失常可学医应用尼拿卡二；4B(5)抗心律失常用物联合治疗.如胺碉帆取介利多KIMH

13、aB7.器悔攵恃治疗(主动脉内球宣反持,心空辅助&K)Il 4C8.给予依卧,气筒桶件.必饕时M冬索疗法HbC9.神经川控(料椎硬段外麻卿、心脏交感伸经人神经支配F术)DbCICD:m人巾心律也M除做器；SMT:持续件弧形件空件心动过速10家怪心律失索怠渗处理舲脉用药物分类为拘名称作用耨点运应证用用方法及剂Ia注宜巾城不R反应Ih类利多卡因网通道阻滞相1.山海动力学定 fttt l-l.5 mtkg 的空速(不作为h (般用507OOinD 选)；舲收推注.间隔5-2室戚尢收件 WnUn可承女.(HJrt大 空速Irt不出过3 m。；先倚盘后悔以I -4 mg min龄滴缰持心力哀/、肝或If

14、 功能不全M应减少 mV;连续应川 2448 h后带能期 然K应M少缗盘做改变：肌 出擒动,吃整： 心动过缓；抵 IiIK:西麻木1，类.MMM纳通道刚滞制； 轻中度抑制心 肌收给力待发性空速I - 2 n*k(股可 HJ 70 mg). IO nin 内 毁俊静注通次最大 局依不Ifl过140 m IO 15 min1f ft. 总收不超过210 mK中It度结构性心Ir 痛、心功能不全.心 肌献虫,低力浓.缓 慢性心律失常,室 内传V障树，肝背 功能不全言m脑 俄导室内传导障 H物币. 川、 波堆宽：诱发 戒加派心力 良靖：医发 Bragada嫁公 任样心电m 改变.浜贝托洛尔 洛尔3受体网滞刑： 降低福坏儿茶 附胺作川PMVT,反&发d的第托洛尔：首刑5 mg.年彬件空速5 min炭慢舲注间隔5-15 rain 1 质奴；总 不越过K)-15哼 (0.2 Mk(O 丈时洛尔：负荷W 0. 5 mjt/kft. I min 栉IhJW4 min . 砂脉缰特制V 50 - 300 ( nn)迎免川r支气管4 整.闭塞性仲就疾 3.失代性性心力 血低血小低田；心动 过援类胺事制纳 mffi* 轴帆值和停通 道阳滞,依竞争 性a W B受体 RlfffHffl)1.空性心掠失常 (血渔动力学 Q定的旗形性 军迷.不ft QT 时期延长的学 形性室速)：1