最新：周围型肺癌的介入诊断和治疗.docx

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1、最新：周围型肺癌的介入诊断和治疗【摘要】肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，约70%为周围型肺 癌。早筛查、早诊断及早治疗是提高患者生存期最有效的方法。周围型肺 癌的介入诊断和治疗是介入呼吸病学的主战场之一，近年来开发出很多新 的诊断和治疗新方法、新技术、新设备，需要充分合理应用，加强和提高 介入呼吸病学在周围型肺癌诊疗的适应范围和效率。【关键词】肺肿瘤；介入；诊断；治疗肺癌是我国发病率和病死率最高的恶，附中瘤，且逐年上升趋势，严重威胁 人民的健康1 ,其中约70%为周围型肺癌2 o综合分析2000-2009 年几项较大规模的统计结果显示，我国非小细胞肺癌(non-small cell l

2、ung cancerfNSCLC )患者I期5年生存率约为70% , II期约为50% , ID期约为15% , IV期约为5% 3 ,这说明患者确诊时的分期与其预后显 著相关。因此，早筛查、早诊断及早治疗是提高肺癌患者生存期最有效的 方法。随着介入技术的不断发展，中央型肺癌经支气管镜介入诊断和处理 已基本满足临床需要。周围型肺癌由于其解剖的特点，介入呼吸病学现有 的技术尚未能很好解决其诊断和治疗的需要，而周围型肺癌的高发病率及 患者需求，决定了周围型肺癌的介入诊断和治疗是目前肺癌诊断的热点和 难点，也是介入呼吸病学的主战场之一。因此，需要一方面开发新技术、 新方法，同时也需要充分合理利用、整

3、合、优化现有的各种技术，加强和 提高周围型肺癌的介入诊断和治疗水平。一、介入平台建设从支气管镜检查技术发展起来的介入呼吸病学，面临着更多的任务和要求。 从中央气道的诊断和治疗，逐步拓展至胸膜、纵隔、小气道和肺外周，由 于这些部位常规支气管镜不能直接到达，这就需要借助新的技术、新的方 法和新的设备进行诊断。对肺外周病变，精准导航和准确定位是诊疗的基 本保障。()锥形束 CT(cone-beam computed tomography , CBCT)CBCT ,又称C臂CT.血管造影CT等，是基于C臂X光旋转扫描和三维 重建而进行容积成像的一种新技术，可以实现与多层螺旋CT类似的容积 成像，可以进

4、行正位、侧位、轴位等多方位重建，接近CT的图像。由于 CBCT可在介入诊疗中实时三维成像，具有较好的特异度和敏感度，可为 介入诊疗提供术中实时的病灶信息及取材或治疗器具是否位于病灶位置， 而且不太影响介入操作，因此成为近年来呼吸介入备受重视的设备4 Jo Kheir等5 开展的一项回顾性研究表明，相较于单独应用电磁导航支气 管镜(electromagnetic navigational bronchoscopENB ), ENB 结合 CBCT具有更高的诊断率(ENB:51.6%比ENB-CBeT:74.2%),并且多变量 分析提示ENB-CBCT在诊断率上具有显著优势(OR=3.40,P 0

5、.05 )及 相似的安全性。机器人辅助支气管镜技术发展很快，梅奥诊所近期发表了 一项初步研究，纳入30例患者，同时联合CBCL机器人辅助支气管镜 对肺外周病变的总体诊断率可高达93.3% ,基于CBCT的影像信息术中平 均进行过至少一次规划调整，96.7% ( 29/30 )的目标病灶可得到实时的 透视观察，证实了基于术中实时CBCT进行路径调整的可行性、必要性及 整合多种技术的优势6 o(二)径向支气管内超声(radial endobronchial UltrasoundzR-EBUS)R-EBUS通过旋转其转子探头可对邻近4 cm范围内的组织结构进行360 扫描二维成像，是目前最简单、最实

6、用的确认病灶的工具。R-EBUS定位 后需将超声探头撤出，再将活检钳通过操作孔道送入到原先定位的位置进 行活检，此过程可能使活检工具移位，导致活检失败。引导鞘管(guide sheath,GS )则在一定程度上确保活检工具位于病变内，可反复精确取样， 提高诊断率，并有压迫止血的作用。meta分析显示，R-EBUS对周围型 肺癌诊断的敏感度和特异度分别为72%和99% ,气胸发生率仅为0.7% 7 o()导航气管镜虚拟导航支气管镜(VirtUal bronchoscopic navigation,VNB)是术前利用 CT扫描图像规划出通往病灶的理想路径，术中引导支气管镜抵达病灶。 meta分析显

7、示,VNB对肺外周病变的总体诊断率为74.2% ,对于直径 2.0 cm的病变，VNB的诊断率优于非VNB 8 0 VNB术中不能对导航 错误进行实时调整,不能实时反馈支气管镜的位置。ENB克服了这一限制。ENB也是术前利用CT扫描图像创建通往病灶的理想路径（类似VNB ）, 但术中通过电磁定位技术实时将支气管镜引导至目标病灶。目前规模最大 的多中心、前瞻性研究结果显示，ENB的总体诊断率为67.8% ,其中诊断 恶性肿瘤的敏感度为62.6% ,气胸和出血发生率分别为4.7%和2.7% 9 o 荟萃分析显示与VNB相比，ENB提升了对肺结节诊断的特异度，但敏感 度差异不大10 o VNB和EN

8、B能提供到达靶病变的理想路径，缩短操 作时间。（四）机器人支气管镜与传统支气管镜相比，机器人支气管镜的直径更细，能够进入更远端的支 气管,具有更好的可视性、稳定性和灵活性，同时具有导航支气管镜功能， 有望提高周围型肺癌的诊断率，减少操作时间。目前机器人支气管镜有 Auris Monarch Intuitive Ion 两个平台。Auris MonarCh 平台的机器 人支气管镜是基于电磁引导，支气管镜的外径为4.2 mm ,工作通道为2.1 mmo Intuitive Ion平台的机器人支气管镜是基于形状传感技术，支气管 镜的外径为3.5 mm ,工作通道为2.0 mmo两个平台的试点研究显示

9、导 航成功率96%98% ,诊断率74% 81 % ,并发症为3%左右11 -12 0（五）增强透视（augmented fluoroscopyzAF）AF又称透视融合，是利用术前CT图像生成的肺部三维结构图，提取结节 的数据，术中与实时的透视图像进行匹配，在透视图像上标记出引导路径 和活检目标，从而引导活检工具到达靶点。AF可以在实时透视图像上清 晰显示传统透视无法显示的病灶，有助于周围型肺癌的准确定位，有望提 高诊断率。2021年，Cicenia等13 发表了第T评估Lung Vision 平台引导下对肺外周结节的定位成功率和诊断率的前瞻性、多中心研究, 共纳入55例患者,进行了 57次A

10、F引导下活检，结果显示结节定位成功 率为93.0% ,基于快速现场评估手术当天的诊断率为75.4%o此外，还有周围型肺癌介入消融治疗设备以及相关的配套仪器。因此，随 着专业的发展，原来的支气管镜室的空间及配置已不满足现有介入呼吸病 学发展的需要，当前趋势是呼吸介入室、复合（hybrid ）介入手术室。有 条件的单位应建立包括可以开展经气道、血管、经皮、食道介入手术的复 合多功能介入手术室，设备方面包括定位设备如CBCL CT,超声等，设 计要同时考虑安排相关设备如内镜、导航设备、介入治疗设备等，有机安 排操作、设备区间，这些内容在国际呼吸杂志2023年第3期中有专 题介绍。二、导航技术及影响因

11、素导航技术是周围型肺癌诊疗的关键技术之一，通过二十多年来的不断发展, 从原来的虚拟导航到各种功能强大的如电磁导航、光学导航、4D导航等， 虽然新的导航系统采用了最新的高科技技术，但其整体诊断效率不太理想。 一篇荟萃分析报道显示，VNB和ENB对肺外周病变的总体诊断率为 70%-83%10o这也说明，各种导航支气管镜可以从规划上制订出理 想的路径，但在实际操作上，还有很多的影响因素需要考虑并加以解决。呼吸运动及麻醉时肺容积的变化是影响导航技术效率的重要因素，其他如 活检方式（活检钳、针吸、冷冻）等也是值得重视的因素。有研究显示， 有46%的肺小结节移动度大于自身体积,特别是位于下肺部病变呼吸时移

12、 动度更明显14 o针对呼吸运动研发出呼吸门控技术、术中实时可视化 等解决方案。如CBCT可以进行术中扫描，清楚地显示病灶以及取材（治 疗）器具是否在病灶中。有研究报道，全身麻醉后有约89%患者出现至少 一个肺段发生肺不张15。进一步研究指出，全身麻醉时，采用预防肺 不张通气策略气管插管通气、低吸入氧浓度（fraction of inspiration O2zFiO2 810 crH2O（1 cmH20=0.098 kPa）呼气末正压时仅有 28.9%的患者出现肺不张，显著低于标准通气策略（喉罩通气、100% Fio2、 无呼气末正压；84.2% , P0.001 ） 16o因此，临床上对周围

13、型肺癌进行诊疗应用导航技术时，除了选择合适的导 航技术外，另一个需要重视的就是导航的影响因素及解决方案。值得提出 的是，目前应用的各种导航系统需要昂贵的设备和耗材，且需要相关的配 套设备，对大多数医院来说难以承担。简易、适宜、经济的导航技术是大 多数基层医院的需求，笔者团队报道了一种数值化标记人工画图法的简易 导航技术，基于这种简易的手绘图导航方法对肺外周病变的诊断阳性率与基于虚拟导航的诊断阳性率差异无统计学意义(75.00%比61.90%zP=0.257 )z并且花费的时间更短170三、介入消融治疗肺癌介入消融治疗是呼吸介入学界需要特别重视的领域。经皮介入消融治 疗肺癌在国内开展了很长时间，

14、也取得了不错的效果及经验，但缺乏前瞻 性高质量的临床研究。经支气管镜介入消融开展时间不短，但进展缓慢， 主要有两方面的限制，一方面是如何精准到达肺外周病变，另一方面是如 何选择合适有效的消融技术。近年来介入呼吸病学已在这两方面取得了进 展，通过上述各种导航技术及定位设备，目前临床上已基本可以经支气管 准确到达肺外周病变并通过超声或影像学证实，当然还需要进一步改进和 完善。(一)射频消融(radiofrequency ablation , RFA)RFA为经典的消融技术，是电子在375 500 kHz的频率下发生分裂并产 热，射频导管通过能量传递至靶组织，使局部温度超过60 OC引起凝固性 坏死

15、。前期研究已证实经支气管镜RFA治疗周围型肺癌的可行性、安全性, 但由于肺泡含气的解剖特点，以及常规RFA局部温度过高容易形成焦痂, 影响温度的传输，使消融范围偏小影响治疗效果。近年来研究出不少针对 肺部结构增加RFA范围的设备18-19 ,笔者团队联合企业一起研发出 一种新型的RFA系统，动物实验证实其可行性、安全性，消融范围可达3 cm左右20 O并采用这种新的RFA系统在国内完成了前瞻性、多中心、 单组目标值的临床研究，结果值得期待。(二)微波消融(microwave ablation , MWA )近年来应用较多的另一种技术是MWAo MWA是一种基于磁场的技术， 采用频率范围在300

16、 MHz 300 GHz之间的电磁波对肿瘤细胞产生高温 热损伤以诱导凝固性坏死的能量消融方式，受高温和热沉降效应的高阻影 响较小，可产生更大更均匀的消融区，亦适用于较大血管结构周围的肿瘤 消融。MWA对原发性和转移性W瘤、早期和晚期肺癌均有效21-23, 可消灭残留肿瘤细胞、减少局部复发，达到延长生存时间、改善生活质量 的目的。最近有研究报道ENB引导下经支气管镜WMA治疗不能手术的 周围型肺癌，结果显示肿瘤完全消融率可达78.6% , 2年局部控制率为 71.4% ,肿瘤无进展的平均生存时间长达33个月，气胸和咯血发生率分 别为 6.67%和 3.33% 24-25 o(三)热蒸;气消融(bronchoscopic thermal vapour ablationzBTVA)BTVA是将高温的水蒸气灌注到目标病灶的近端支气管，然后水蒸