某油气公司混烃站液化天然气泄漏事故调查报告.docx

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1、某油气公司“12.24”液化天然气泄漏事故调查报告2018年12月24日晚21时30分许，某油气公司混燃站内发生液化天然气泄漏事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失112万元（未包含事故罚款）。事故发生后，领导高度重视，对事故应急抢险等后续工作作出重要批示、指示，要求全力以赴救治伤员，组织相关力量进行抢险救援。按照政府领导同志批示精神和安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年1月4日，经政府批准成立了由安监局牵头，公安局、总工会、经发局、采油厂和镇政府组成的油气公司混燃站“12.24”液化天然气泄漏事故调查组（以下简称事故调查组），开展

2、事故调查工作。事故调查组聘请了相关专家，从1月14日至1月23日对事故原因进行了现场勘查。事故调查组依据“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（-）事故单位基本情况油气公司成立于2016年11月，注册地址位于，法定代表人：赵XX,公司注册资金500万元，主要从事油田伴生气综合利用技术服务。危险化学品安全生产许可证证号：安许证字000799,许可范围

3、：液化石油气，有效期：2018年9月26日至2023年9月25日。该公司下属混燃站（该站在项目立项、审批等过程中名称为XX增1NG混合轻燃撬装站）始建于2017年1月，同年5月份开始试运行，设计处理量为每天处理IOOOO立方伴生气。站内共有员工15人，其中操作人员12名，站长1名，副站长1名、安全员1名。该站将采油厂下属的增压点等上游井组伴生气集中通过管道输入站内进行加工利用，生产混合轻烧，并将处理后产生的干气反供至王十二增压点再分输至各站用于锅炉加热和生活用气。2018年8月，油气公司聘请相关专家到混燃站实地勘察对现有设备升级改造，将伴生气资源最大化利用。通过各位专家现场勘查、分析讨论，认为

4、设计院给出的设备升级改造方案可行，即增设干气液化装置（混烧加工副产的干气主要成分为甲烷，经深冷装置生产出1NG产品），只需在原有设备基础上需增加1台混合制冷压缩机，3组换热器，1具50H?1NG储罐、1具20a?液氮储罐）。2018年9月该公司向有关部门申请需要停车对现有设备、管道进行年度检修，同时进行设备的升级改造。截止2018年12月15日站内设备升级及检维修施工作业全部完成，公司联系相关专业人员验收并协助1NG设备开机调试。经过各专业人员为期7天的设备调试及理论计算，发现由于设备制造商计算失误导致干气液化设备无法达到设计要求，因此公司决定放弃目前已增设的1NG设备，放弃1NG生产，仅维持

5、原有混燃装置生产流程的正常运行。（二）事故相关单位基本情况二、事故发生经过和应急处置情况（-）事故发生经过2018年11月24日晚21时30分许，油气公司混燃站当班员工白XX通过电脑控制系统发现液氮储罐压力有下降趋势（1NG设备联动调试期间生产的不合格1NG暂时储存在液氮储罐中，储罐总容积为20疗，实际储存1NG液量大约为3II?,液氮储罐安装在站内的一个长8.5米、宽4米、深2.8米的长方体地下坑池内），经值班人员现场排查发现液氮储罐进口法兰存在泄漏情况，遂将情况汇报给站长刘Xo刘X与韩XX、张X等人赶至现场后发现泄漏量较大，随即现场商量处置方案。站长刘X提议他本人进入储罐底部关闭阀门后再处

6、理法兰泄漏源，技术负责人韩XX、副站长郑XX当即表示不同意此行为，并对现有的受限空间作业风险辨识分析并告知。刘X依然决定冒险进入地下坑槽进行作业，经过当时现场人员两次劝阻，最终刘X听取了别人劝阻，安排员工切换相关流程后停机处理。就在其他员工分工干活期间，刘X戴上防毒面具，独自一人擅自通过爬梯进入地下坑池内切换流程。技术员韩XX看见刘X在进入地下坑池作业，赶忙过去制止。刘X返回至坑池底部的爬梯旁时晕倒，韩XX立即通过对讲机求助站内人员，先后有几名员工赶到现场，用安全绳绑住韩XX下到坑池底部后，韩XX用另一根安全绳绑住刘X,随即感到失去意识。地面人员将遂将刘X往上拉，刘X被拉至坑池口附近时，张X发

7、现捆绑刘X的绳子有些松动，立即弯腰伸手拉住刘X的一只手，拉的过程中，张X觉得眼前“黑”了一下。随后刘X被拉至地面，此时刘X已处于昏迷状态，随后地面人员又将韩XX拉至地面，韩XX当时意识模糊，张X接着对刘X做了短暂的人工呼吸。(-)事故应急处置情况事故发生后，站内其他员工立即参与抢险救人，并马上拨打了120急救电话。站内技术员赵X给油气公司生产部部长刘XX汇报了有人员发生昏迷的情况，公司副经理李XX当时正和刘XX在一起，接到通知后随即启动应急预案，安排各个小组开展应急救援工作。李XX又联系了公司技术部的技术员贾XX,与刘XX3人一起开车赶赴事故现场，途中电话通知现场技术员赵X切断所有电源、关停发

8、电机,撤离站内人员至安全地带，等待公司处置人员赶到后进行处置。3-5分钟后，李XX再次接到赵X的电话称站长刘X昏迷，李XX立即在电话中安排赵磊拨打120急救电话，并安排站内值班车将刘X、韩XX等人送与救护车汇合。在运送的路途中，张X对刘X进行了嘴对嘴人工呼吸抢救，后感觉身体不适。约20分钟后，两车在高速路口汇合，经医护人员抢救确诊刘X已无生命体征，最终救护车将韩XX、张X两人送至医院，公司安排其他车辆将死者刘X送至医院太平间。随后通知刘X、韩XX、张X三位员工家属赶往医院，公司后续对死者家属和伤者家属给予精神和物质的安慰。2018年12月26日，公司安排1NG槽车将剩余的1NG液体转运后，将事

9、故罐拉运至安全区域处理。（三）人员伤亡情况事故造成一人死亡，两人受伤，具体情况如下：1、文IJX,男，1990年4月29日出生，身份证号：*,户籍地详址：，已死亡。2、韩XX,男，出生年月：1993年11月22日出生，身份证号为：*,户籍地详址：，轻伤。3、张鑫：男。出生年月：1994年9月27日出生，身份证号为：*,户籍地详址：，轻伤。（四）事故信息报送情况事故发生后该站副站长打了120急救电话，并组织员工将刘X、韩XX、张X送往延大附院救治，同时向公司办公室做了事故情况汇报，分管生产的李XX副经理和安全部主任刘XX接到事故报告后，立即组织公司相关部门工作人员紧急赶赴事故现场和延大附院，进行

10、事故应急处置和对伤者的救治，由于高度紧张和忙于到医院配合大夫抢救伤者以及安抚死伤者家属，忘了向事故发生地政府和安监部门进行事故报告，直到25日13时50分，公司法人代表赵XX知道事故情况后（之前赵XX手机一直处于关机状态），立即指示李XX赶快上报事故，李XX随即指示该站副站长郑XX上报事故，郑XX随之给市110指挥中心打了事故报警电话,市110指挥中心将事故情况通知了区110指挥中心，区110指挥中心指派派出所进行调查核实和应急处置，派出所接到110指挥中心通知后，将此情况向镇政府做了汇报。镇长高XX接到派出所的电话报告后，立即组织镇机关干部和村村干部赶赴现场进行应急处置。到达现场后，发现该场

11、站内的气体仍在泄漏，立即疏散现场群众，并划定了警戒区域，维持现场安全秩序，同时将该事故情况上报区委、区政府和区安监局。油气公司分管安全副经理刘XX、分管生产副经理李XX在接到事故报告后，未按规定时限向区安监部门和负有安全生产管理职责的有关部门进行事故报告。（五）后续情况目前，死者善后事宜已妥善处理。两位伤者经治疗后已出院。因两位伤者还需进行后期吸氧治疗，该公司安排两名伤者住在市宾馆，方便其每天到附院呼吸高压氧2小时，预计吸氧60天。该公司混燃站于2018年12月24日已全面停车，并留专人值守。三、事故原因和性质（一）直接原因1、天然气储罐出现气体泄漏情况后，油气公司混烽站站长刘X不顾现场其他多

12、位同事的多次安全提醒和劝阻，在未采取有效安全防护措施的情况下，擅自违规冒险进入地下受限空间进行处置，导致本人发生中毒窒息死亡。2、现场员工韩XX、张X在未采取确保安全防护措施的情况下盲目进行施救，导致自身受到中毒和窒息伤害。（二）事故暴露出在安全生产管理方面存在的问题1、油气公司未将由安全生产监督管理局危险化学品登记中心登记的危险化学品情况向区安全生产监督管理局进行告知，安全生产主体责任落实不到位,一是安全生产责任制落实不到位，隐患排查治理不彻底，风险管控措施缺失；二是日常安全教育培训不扎实，员工安全意识淡薄，对安全风险认识不足；三是应急培训和应急处置能力不够。2、油气公司在混燃站发生事故后，

13、未按生产安全事故报告和调查处理条例规定时限向区安监部门和负有安全生产管理职责的有关部门进行事故报告。3、洁能科技有限公司分公司，在将混燃生产加工委托给油气公司时,对油气公司的安全生产工作，没有按照撬装混烧装置安全生产三方协议约定的安全生产管理职责进行有效的统一协调、管理，安全生产监督检查工作不到位，安全生产管理上存在缺失。4、采油厂对油气公司的安全生产工作，没有按照撬装混烧装置安全生产三方协议约定的安全生产管理职责进行有效的统一协调、管理,安全生产监督检查工作不到位。（三）事故性质经事故调查组调查，认定油气公司混烽站“12.24”液化天然气泄漏事故为生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责

14、任单位的处理意见根据事故调查组调查情况，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）、危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法、国家安全生产监督管理总局第77号令、安全生产行政处罚自由裁量标准等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任人员及责任单位提出如下处理意见：（-）对有关责任人的处理建议。1、刘X,男，28岁，油气公司混燃站站长，气体泄漏后，不听劝阻，擅自违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。2、赵XX,男，36岁，油气公司法人。作为油气公司主要负责人，履行安全生产领导责任、落实企业安全生产主体主任及贯彻落实安全生产法律法规

15、不到位，对安全生产监督管理不严，对事故的发生负有主要领导责任，建议处2017年度收入6096的罚款。3、刘XX,男，28岁，油气公司安全生产部部长。作为油气公司分管安全生产工作的主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实安全生产法律法规不到位，对安全生产工作监督管理不严。对事故的发生负有主要领导责任，建议处2017年度收入30%的罚款。4、李XX,男，35岁。油气公司主管生产副经理。对安全生产工作“一岗双责”规定贯彻落实不到位、安全生产工作管理不严。对事故的发生负有主要领导责任，建议处2017年度收入30%的罚款。5、郑XX,男，30岁，油气公司王东撬装站副站长兼安全员。作为油气公司混燃站副站

16、长兼分管生产安全工作的负责人，生产制度不健全，日常安全管理工作不到位，教育培训不到位，现场安全管理不严格，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议处2017年度收入30%的罚款，免去副站长职务。6、陆X,男，50岁，洁能科技有限公司分公司经理，对油气公司的安全生产工作，没有进行有效的统一协调、管理，安全生产工作监督管理工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议处2017年度收入60%的罚款。7、王XX,男，51岁，洁能科技有限公司分管生产、安全工作副经理，对油气公司的安全生产工作，没有进行有效的统一协调、管理，安全生产工作监督管理工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予诫勉谈话。8、杨XX,女，51岁，洁能科技有限公司分公司工会主席，油气公司撬装站安全检查联系点联系人，安全监督检查工作不到位，对事故发生