某温泉社区卫生服务中心院内感染控制管理结构图.docx

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1、某温泉社区卫生服务中心院内感染控制管理结构图1、 温泉社区卫生服务中心院内感染操纵管理结构图2、 温泉社区卫生服务中心感染管理小组3、 医院感染管理考核制度4、 院内感染调查报告及处置管理规范5、 医院感染操纵方案6、 重点科室院内感染质控情况报告及改进措施(1-12)7、 重点科室院内感染质量质控情况8、 重点科室监测登记、洗手设备及操作流程图9、 第上、下半年度感染监测通报10、院内感染监测报表11、重点科室院内感染监测季评报告12、医院感染报告卡及病例监测月评报告(M2)13、院感管理岗位知识培训及考核温泉社区卫生服务中心院内感染操纵管理结构图院内感染领导小组组长：陈明亮B超心预防保妇产

2、科 电图室健科负责人口腔科住院部 负责人负责人曾瑜灿 熊寿冬杨芬门诊部国医堂化验室 负责人负责人负责人 方红辉舒小玉赵鹤孙燕子温泉社区卫生服务中心院感管理小组组长：陈明亮成员：徐娟舒小玉、曾瑜灿、杨芬、方红辉、赵鹤、孙燕子、刘凡、曾艳香、曾丹、熊寿冬医院感染管理考核制度1、根据中华人民共与国传染病防治法、医院感染管理办法等 有关规定，根据湖北省医院感染管理检查标准，结合我院实际，质量 考核细则及管理制度并组织实施。2、医院感染管理小组定期检查及评估。3、质量考核细则见下表：临床科室医院感染操纵措施质控内容与考评细则消毒隔离考评标准国医堂医院感染质量考核标准B超、心电图室医院感染质量考核标准化验

3、室医院感染质量考核标准预防保健科医院感染质量考核标准口腔科医院感染质量考核标准供应室医院感染质量考核标准温泉社区卫生服务中心院内感染调查报告及处置管理规范第一章 总则第一条为规范医院感染调查报告的管理，提高医院感染调查处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院 感染管理办法，制定本规范。条条条章条 二三四二一本规范适用于我院，我院发生的医源性感染调查报告及处置工作依照 本规范管理。医院感染调查报告范围，包含疑似医院感染暴发与医院感染暴发。医院感染调查报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。组织管理我院建立医院感染调查报告管理责任制，明确院长为第一责任人，制 定并落实

4、医院感染调查报告的规章制度、工作程序与处置工作预案， 有效操纵医院感暴发发。第二条医院明确医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及有关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确, 反应快速，管理规范。第三章调查报告程序第一条院感办发现下列情形时，应当时调查并将调查资料向医务科、办公室或者院长报告，并同时向所在地疾病预防操纵机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第二条 医院接到报告后，应当于12小时内逐级上报至省级卫生行政部门。第二条医院发生下列情形时，应当按照国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地

5、县级卫生行 政部门报告，并同时向所在地疾病预防操纵机构报告。（-）10例以上的医院感染暴发；（-）发生特殊病原体或者者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者者严重后果的医院感染。第三条 院感办调查报告内容包含：医院感染暴发发生的时间与地 点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者要 紧临床症候群、疑似或者者确认病原体、感染源、感染途径及事件原 因分析、有关危险因素要紧检测结果、采取的操纵措施、事件结果及 下一步整改工作情况等。第四章处置工作第一条医院发生疑似医院感染暴发或者者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，操纵感染源，切断传播途径，积极实施医 疗 救治，保

6、障医疗安全。第二条医院发生疑似或者者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测与有关的标本采集、病原学检查工作。第三条加强医院感染暴发报告与处理能力建设，加强人员有关知识、技能的培训，提高其医院感染调查报告与处置水平。第五章 质量管理第一条院感办开展本院感染管理工作及医院感染调查调查报告与处置工作质 量管理。第二条院感办对本院感染管理工作及医院感染调查报告、处置工作进行质量 评估与检查指导。第三条各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝与阻 碍，不得提供虚假材料。第四条 院感办发现科室或者个人存在医院感染报告不及时，瞒报、缓报与谎 报或者者授意他人瞒报、缓

7、报与谎报情形的，应当按照有关规定对有 关责任人进行处理。第六章 附则第一条 本办法中下列用语的含义：（-） 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包含在住院期间发生的感染 与在医院内获得、出院后发生的感染，但不包含入院前已开始或者者入院 时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感 染。（二） 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三） 特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或者依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四） 医院感染暴发：指在医疗机构或者其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（五） 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或者其

8、科室的患者中，短时间内出 现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者者3例 以上怀疑有感染源或者感染途径的感染病例现象。第二条 本规范自2016年元月1日起施行。温泉社区卫生服务中心医院感染操纵方案一、压力蒸汽灭菌监控1、工艺监控（程序监控）2、化学指示剂监测使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手 术包、敷料包中心置指示卡进行监测。二、一次性注射器、输液器的监测每批从库房领入的输液器、注射器，用于注入血管的器具，每一批号抽取三 件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。三、无菌物品监控无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡

9、使用小包 装。高压消毒无菌物品七天过期；换药室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更 换。每月换药室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。四、抽真空试验（）每天用试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效 果及灭菌器的密封程度。五、紫外线灯的监控1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75%乙醇棉球 擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.52米。照射时间3060分钟，使用后记 录照射时间及签全名，累计照射时间不超过IoOO小时。2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70 m新安装的紫外线灯照射强度不低于90 Itf.六、消毒灭菌效果监测1生物监

10、测：个种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监 测，不得检出致病微生物；各类使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳与灭 菌物品每月监测。换药室与抢救室每月对常规器械、消毒后物品等抽查取样监 测。2、化学监测：每日用型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒侵泡（含氯消毒剂） 进行监测。七、环境卫生学（包含空气、物体表面及医务人员的手）监测。急救室、各病区治疗室、注射室、配药室、内镜室、口腔室、血液病区、供 应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。八、常用器械、物品消毒使用标准1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒液侵泡或者环氧乙烷消2、雾L器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳

11、、开口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸机、吸痰器：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器使用一次性。5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换12次）。九、医院监控措施1、各科室自查。根据不一致的重点部门每13月对环境卫生学及消毒灭菌效果 监测。2、每月院控感小组检查各科室控感工作执行及完成情况，与每季度医疗质量交 叉检查分值挂钩。3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。十、医院感染资料监控装卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10%出院病人病历进行审核、 汇总、统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、 医院感染高危人群、医

12、院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。2016年元月1日温泉社区卫生服务中心2016年 月份院内感染质量质控情况通报一、检查时间：2016年20二、检查者：徐娟三、质控的分：科室分数临床科室消毒供应室国医堂化验室妇产科感染性门诊口腔科预防接种科四、科室质控存在问题：五、整改措施:2016年上半年度感染监测信息通报一、2016年上半年度医院感染情况汇总1、医院感染病例监测：上半年度回顾性调查出院人数人，无医院感染病例,医院感染感染率为0%。2、消毒药械及环境卫生学监测：上半年对医院重点科室、高危科室随机采样 环境卫生学监测：项目 监测数（份）合格（份）空气物体表面医务人员手份，合格 份合格率

13、100%。合格率（份）消毒药械合格率I份,合格 滁监测数 份，监 UU 直4匚卬迎高危科室采样结果：科室 监测数（份） 合格（份） 合格率（份）预防接种室供应室口腔科临床科室3、发现存在要紧问题有：二、分析1、医院感染病例监测： 2、环境卫生学监测:温泉社区卫生服务中心医院感染报告卡报告日期：2016年 感染病人编号： 姓名：入院情况：1、危 出院情况：1、治愈 入院日期：2016年 出院日期：2016年入院诊断： 住院天数： 感染日期：性别:2、急2、 月 月主管医师: 住院号： 年龄：3、通常好转 3、未愈日日4、死亡感染部位：1、呼吸道2、手术部位3、泌尿道4、消化道5血液 6、皮肤与软

14、组织感染诊断：感染后果：1、加重病情2、间接死亡暴发流行：1、是 2、否医院感染知识培训主讲人：曾瑜灿(医院感染的定义.医院感染是鲁住院病人症医院内获得的感染，包含在住院期间发生的感染与 在医院内获得出院后发生的感染，但不包含入院前已开始或者入院时已存在 的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1、医院感染可发生于：门诊病人、住院病人、医务人员、陪护人员、要 紧发生于住院病人。2、医院感染分类 医院赢按其病原体的来源可分两类：即外源性感染与内源性感染 (1) .外源性感染也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外，如 病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。 (2).内源性感染

15、也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内 或者体表的正常菌群或者条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮 肤等部位的微生物。3、易感宿主 (1).老年人及婴幼儿； (2).严重基础病(白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等)； (3).同意外科手术及各类创伤性诊疗操作，直接破坏机体屏障防御者； (4).同意各类免疫抑制剂，如放疗、化疗与肾上腺皮质激素等治疗的患 者； (5).长期使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。4、下列情况属于医院感染 (1).无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感