江苏南京7·28丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析.docx

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1、江苏南京“728”丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析2010年7月28日10时11分左右，扬州鸿运建设配套工程有限公司（以下简称鸿运公司）在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃。事故造成22人死亡（7月29日16时30分发现死亡13人,之后又在塑料四厂爆燃点周边的废墟中搜寻出6名死者,重伤住院人员中有3人因抢救无效死亡），120人住院治疗，其中14人重伤，爆燃点周边部分建（构）筑物受损，直接经济损失4784万元。一、事故发生经过2010年6月2日，董某某拆完四厂地面上的建（构）筑物后，撤离了四厂。因拆除

2、地面房屋时发现地下有废旧管道，董某某想挖掘地下废旧管道谋利。7月26日下午，董某某联系陆某某借用挖掘机，陆某某安排驾驶员方强锋将挖掘机开到四厂。当晚董某某等人回到四厂，并与邵某某电话联系，提出开挖地下废旧管道想法，邵某某当时没有表态。7月27日上午，邵某某来到四厂，董某某再次向其提出挖四厂地下废旧管道，得到了邵某某同意。邵某某当时提醒董某某道路两边钉警示牌的地方不能挖，并联系塑胶公司蒋某某，告知准备开挖四厂地下废旧管道，请塑胶公司派人来确认地下丙烯管道位置和走向。7月27日10:00,蒋某某、李某某（塑胶公司生产运行部副部长）两人来到四厂，向邵某某、董某某交待四厂内中159管道走向是紧贴厂区道

3、路路边沿线钉警示牌位置（塑胶公司此次指认的159管道走向仍与实际不符）,要求道路两边5米以内不得使用机械，只能人工开挖，同时强调“我们人不到场，你们不得开挖”。为了下午能开挖，董某某请塑胶公司两人下午14:00再来现场确认，但两人下午一直未到现场。7月27日15:00,董某某指挥驾驶员方某某操作“小松牌”挖掘机（型号PC200）开始在距四厂南大门主道路西侧120m的配电房东边道路南侧地块上开挖，至18:00许共挖出4吨左右废旧钢铁、管道。7月28日6:30,董某某、方某某等人再次到四厂，董某某指挥方某某继续在配电房附近挖掘地下废旧管道至8:00左右。因担心挖掘作业时触电，董某某擅自剪断配电房输

4、出线路，致四厂办公楼停电。7月28日8:30,王某刚上班即接四厂职工报告办公楼断电事宜，遂联系邵某某要求其处理此事，但邵某某暂不能到场，安排董某某处理此事。7月28日9:00左右，董某某来到王某办公室，王某向其询问断电情况。7月28口9:15左右，董某某离开王某办公室回到挖掘现场，不久看见距离配电房西南方向约30米一洼地处有一截露出地面的废旧管道，便指挥方某某将挖掘机开至此处，挖出一根直径35cm、长约5m的铸铁管。这时，董某某又发现这根铸铁管西侧还有一根直径约15cm、埋地约30cm的细管子。7月28口9:50左右，在董某某指挥下，方某某操作挖掘机挖细管子时，将细管子挖穿，随即喷出2-3m高

5、的“白烟”，方某某立即用挖掘机挖一斗土试图堵住泄漏口，但未果。董某某见未堵住被挖穿的管道破口，就离开现场并电话告知邵某某。方某某也将挖掘机开离现场，停在四厂南大门主道路东侧的道路上后立即离开。7月28日9:50许，王某离开办公室准备去查看配电房，刚走到楼下，就看见配电房西侧泛起一股“白烟”，意识到丙烯管道被挖穿泄漏了，马上返回二楼办公室，让马某某（四厂留守职工之一）立即报警。7月28日9:54,马某某用办公电话向119报警，称“穿越四厂厂区内的丙烯管道被挖破泄漏”，接着又通知蒋某某。随后，王某和其他留守人员向厂区外撤离。7月28日10:00许，董某某撤离到四厂南大门时遇到王某等人，稍许两辆消防

6、车也到达四厂南大门。7月28日10:10,泄漏扩散的丙烯遇到点火源后引发爆燃，随后泄漏口处燃起大火，伴有浓烟。7月28日10:12,金陵石化公司炼油区域的中89管道出口阀关闭。7月28日10:20,159管道在南京金桐化工有限公司处的中间阀门关闭。7月28日10:30,159管道在金山花苑处的中间阀门关闭。7月28日11:30,159管道流量计副线阀门关闭。7月29日0:35,塑胶公司将159管道进厂区的阀门加上盲板；7月29日1:00左右，金山花苑的阀门后加上了盲板。7月29日5:23,159管道泄漏点明火完全熄灭。二、事故原因（一）直接原因鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，

7、造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。1 .事故泄漏点的确定根据专家组确认，事故后159管道着火点的位置，即沿四厂南大门内东西向道路的南侧埋地，距南大门往西16Om处拐弯向北偏西走向、距拐弯点55m处，为事故泄漏点。据查董某某在159管道挖穿后电话告知邵某某的通话时间（7月28日9:52）,以及四厂发现泄漏后的报警时间（7月28日9:54）,159管道泄漏点开始泄漏时间为7月28日9:50左右。2 .事故泄漏物的认定根据确定的事故泄漏点，事故管道为穿越四厂向塑胶公司输送丙烯的中159管道,认定泄漏物为丙烯。3 .泄漏扩散范围的

8、判定根据液态丙烯气化扩散特性、四厂地理位置特点、当天气候条件、爆燃事故后破坏情况及爆燃前丙烯泄漏量的理论计算结果（2200-2800kg）,判定丙烯扩散范围大致是以泄漏点为基准点，南北方向22Om左右，南至迈尧路（137m左右，为四厂外最远区域），北至四厂一块坡地；东西方向230m左右，东至四厂南大门主道路东侧（17Om左右，为四厂内最远区域），西至四厂西面围墙的范围。4 .点火源的判定事故发生前，四厂拆除地块内所有人员已全部撤离、电源已被切断、也无行驶车辆，基本排除四厂内存在明火或点火源的可能。从丙烯泄漏扩散范围可知，爆燃前丙烯己扩散至四厂南侧的迈尧路上，也是扩散的厂外最远区域，当时该路段上

9、有饭店、废品收购站、行驶车辆等，都存在明火或点火源的可能。从事故后现场看，该路段有几处燃烧痕迹。因此，可以判断最先点火源应始于迈尧路路段，但第一点火源已无法准确认定。根据南京市地震局提供的证明材料，发生爆燃的时间为7月28日10:10:135 .爆燃中心区域的判定根据专家组对事故现场爆炸冲击波场勘察，以及爆燃TNT当量的模拟计算（爆燃产生的TNT当量理论计算值为5.0-6.5t,与现场破坏情况基本吻合）,在距中159管道泄漏口东侧约40m附近，以此为中心、半径约55m的范围是泄漏丙烯的积聚中心区域，也是事故爆燃中心区域。通过专家组分析判断，由于泄漏边缘区的点火源引发丙烯瞬间多点爆燃，回燃至积聚

10、中心区域时形成剧烈爆燃，并致泄漏口着火。（二）间接原因1现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工。现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，没有掌握地下丙烯管道的位置和走向，违章指挥,野蛮操作，造成管道被挖穿。2 .栖霞区迈燕开发办、迈皋桥街道、栖霞区拆迁办等单位违规组织实施塑料四厂地块拆除工程；违反区政府旧房拆除工程应公开招投标的规定，直接指定鸿运公司组织的施工队伍负责塑料四厂地块的拆除工程，且未履行业主应承担的安全管理工作职责。3 .塑料四厂和塑胶公司在发现塑料四厂厂区内有机械施工作业，可能危及地下丙烯输送管道安全时，未能有效制止施工队伍的野蛮施工，负有监管不力的责任。三、整改措

11、施与建议（一）加强城镇地面开挖施工安全管理。政府主管部门要加强对城镇地面开挖施工作业和拆迁过程的安全监管，建立作业报批制度；对可能涉及地下管道的施工作业，施工单位必须全面掌握地下管道的分布和走向，并采取切实可靠的保护措施。（二）合理规划城市布局，保证安全距离达标。城市规划管理部门要针对城市的总体定位和发展态势制定城镇土地利用和建设规划，及时调整地下管网布局，提高规划的科学性和前瞻性；对于目前许多城市存在的城区工厂与居民区交错分布、危险化学品地下管道与居民区距离较近的情况，相关部门应制定工厂搬迁规划，使安全距离符合相关法规、规章的要求，保证高风险区域的人口密度尽量降低。（三）进行重大危险源普查，

12、建立监测监控系统。针对地下管道进行城市重大危险源普查，明确地下管道的布局情况和危险程度，企业要建立管道装置设施的自动控制系统和安全监控系统，着重加强对地下管道安全距离不达标且目前不具备搬迁条件的危险化学品企业的安全监管，将其运行状态纳入当地主管部门的安全监管系统。（四）重视风险沟通，提高公众应急能力。加强危化企业、政府主管部门和社区居民三者之间的风险沟通，可以让政府主管部门明确监管重点，更使得社区居民明确社区周围所存在的危险和发生事故时应采取的应急避险措施；针对距离居民区较近的危化企业（管道），制定有针对性的应急预案，提高事故风险防范能力和事故自救互救能力。（五）加强拆除开挖工程的现场管理，杜

13、绝违章、蛮干现象。从事故调查看，现场拆除负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，没有了解、掌握地下丙烯管道的位置和走向，没有制定可靠的挖掘保护措施，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖穿。（六）加强公共区域地下输送管道的管理。从事故调查看，塑胶公司、拆除负责人和四厂对四厂内地下穿越的丙烯管道位置和走向交接、指认不清，施工过程中对管道安全管理职责不明，导致拆除人员私挖、乱挖现象。（七）建立健全公共区域输送管道安全管理综合协调机制。从这起事故看，对公共区域输送管道的安全管理没有明确的牵头管理部门，国家现行的法律法规对公共区域输送管道也没有明确的安全管理要求，造成公共区域输送管道处于安全管理盲区。