温州市中小学生研学实践教育基地申报表(市直单位).docx

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温州市中小学生研学实践教育基地申报表（市级部门直属单位）申报基地项目名称项目详细地址项目所在区域申报项目位于市县（市、区）申报法人单位全称单位详细地址统一社会信用代码法定代表人联系电话申报联系人电话、手机每周具体开放时间咨询服务电话固定电话：对照基本条件第2项 曾获最高层级的认定申报“前置条 件”所属类别符合基本条件第2项“前置条件”中的第种类型市级部门直 属单位申报 自评情况对照市级基地营地9条基本条件，自评完全符合的共条，分别为第条；基本符合的共条,分别为第条；不符合的共条，分别为第条。申报单位法定代表人（签章）申报单位（盖章）年月日主管部门踏 勘、推荐意 见根据现场踏勘核实和申报单位提供的佐证资料，对照市级基地基本条件，初 审意见如下：（是否同意推荐意见）组织审核的业务处室负责人签名：（市级主管部门盖章）年 月日