特殊学生登记表.docx

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新顺实验小学特殊学生基本情况登记表学生姓名性别民族籍贯出生年月日班级身体情况残疾（）患病（）残疾类别 及等级患病 类型家庭情况父母姓名父亲家庭地址母亲实际监督情况有无委托 其他监护人是（）否（）委托监护人 联系方式委托监护人 姓名与被监护人 关系居住地址学 生 情 况学生自XXX年XXX月XXX日在我校XXX班，家庭经济情况打工（）经商（）政府救助（）其它（）注：1.选择项目在（）中打“ J”2.患病：指患有重特大疾病。3.学生情况指心理、学习状况。