电子病历共享文档规范 第11部分：麻醉记录.docx

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1、ICS 11.020C 07WS中 华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第11部分：麻醉记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 11: General therapy and treatment recordAnesthesia record点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）（本稿完成日期：）2013- XX - XX 发布2013- XX - XX 实施中华人民共和国卫生部 发布前言HI1 范围12规范性引用文件13术语和定义14

2、 文档内容构成15文档头规范25.1 文档活动类规范25.2 参与者类规范35.3 关联活动类规范46文档体规范61.1 文档体章节构成61.2 实验室检查章节66. 2.1实验室检查章节条目构成67. 2.2实验室检查章节元素组成76.3 术前诊断章节86 . 3.1术前诊断章节条目构成87 .3.2术前诊断章节元素组成81.4 术后诊断章节96. 4.1术后诊断章节条目构成97. 4.2术后诊断章节元素组成91.5 用药管理章节106. 5.1用药管理章节条目构成107. 5.2用药管理章节元素组成101.6 输液章节126. 6.1输液章节条目构成137. 6.2输液章节元素组成131.

3、7 输血章节136. 7.1输血章节条目构成137. 7.2输血章节元素组成146.8 麻醉章节166. 8.1麻醉章节条目构成167. 8.2麻醉章节元素组成166.9 主要健康问题章节206. 9.1主要健康问题章节条目构成206. 9.2主要健康问题章节元素组成206. 10生命体征章节226. 10. 1生命体征章节条目构成226. 10.2生命体征章节元素组成221.11 手术操作章节251 .11.1手术操作章节条目构成256 . 11.2手术操作章节元素组成251.12 失血章节276. 12. 1失血章节条目构成277. 12. 2失血章节元素组成276.13术后去向章节286

4、. 13. 1术后去向章节条目构成286. 13.2术后去向章节元素组成28附录A （资料性附录） 麻醉记录文档示例30ws XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分:第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第M部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录；

5、第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 第25部分：护理计划；一第26部分：出院评估与指导；一第26部分：手术同意书；一第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书； 第31部分：其他知情告知同意书；第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页； 第34部分：入院记录;第35部分:24小时内入出院;第36部分:24小时内入院死亡记录;第37部分:住院病程记录首次病程记

6、录;第38部分:住院病程记录日常病程记录;第39部分:住院病程记录上级医师查房记录;第40部分:住院病程记录疑难病例讨论记录;第41部分:住院病程记录交接班记录;第42部分:住院病程记录转科记录;第43部分:住院病程记录阶段小结;第44部分:住院病程记录抢救记录;第45部分:住院病程记录 会诊记录;第46部分:住院病程记录术前小结;第47部分:住院病程记录术前讨论;第48部分:住院病程记录术后首次病程记录;第49部分:住院病程记录出院记录;第50部分:住院病程记录死亡记录;第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录;第52部分:住院医嘱:第53部分:出院小结。本部分为WS/T XXX的第11部

7、分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范第11部分：麻醉记录1范围WS XXX的本部分规定了麻醉记录的文档模板，遵循总则标准中文档架构的要求以及对文档头和文 档体的一系列约束。本部分适合于电子病历中的麻醉记录应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880. 1语种名称代码第1部分：2字母代码GB/T 7408数

8、据元和交换格式信息交换H期和时间表示法GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成详细见表1。表1麻醉记录文档内容构成表文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. . 1患者信息1. 1创作者信息1. . 1数据录入者信息O. 1

9、文档管理者信息1. 1关联活动信息0. .*文档体实验室检查章节1. 1术前诊断章节1. 1术后诊断章节1. 1用药管理章节1. 1输液章节0. 1输血章节0. . 1麻醉章节1.:主要健康问题章节1. 1生命体征章节1. 1手术操作章节1. 1失血章节0. 1术后去向1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符realmCode1. 1地域代码,CN 代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值： root=*2. 16. 840. 1. 113883.

10、 1. 3, extension= P0CD_MT000040templateld1. 1文档模板编号OID,其中 root=2. 16. 156. 10011.2. 1.1. 3id1. 1文档流水号标识，其中root=*2. 16. 156.10011.1. t 而具体的俱 由机器生成，并置于id/extension中。code1. 1用来说明记录文档的类型，其中code=COOll*,COdeSyStem= 2. 16. 156. 10011. 2. 4,COdeSySteinName=卫生信息共享文档编码 体系title1. 1文档标题,此处为：麻醉记录effectiveTime1.

11、1文档机器生成时间confidentiali tyCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：CodeSyStenF”2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25ScodeSysteinName=yzConfidentiali ty” d i sp 1 ayName-z,正常访问保密级别”IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： COde=zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setId用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参

12、与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值lypeCode=RCT, ConteXtCOntroICode=0P”|patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 CIaSSCode=PAT-id1. 1门诊号标识，其中缺省值root=* 2.16. 156. 10011.1. 1,而 具体的编号置于id/extcnsion 中DEOl. 00. 010. 00H-id1. 1住院号标识，其中缺省值root= 2. 16. 156. 10011.1. 12,而 具体的编号置于idxtensio

13、n 中DEOl. 00. 014. 00|id0. 1电子申请单编号，其中缺省值 root= 2. 16. 156. 10011.1. 2,而 具体的编号置于id/extension 中DEOl. 00. 008. 00|-patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值 ClaSSCOde=PSN,determinerCode=INSTANCEH+id1. .*患者身份证号，其中root=,2. 16. 156. 10011. 1. 3,而 具体的编号置于id/CXtenSiOn中DE02.01.030. 00|-name1.*患者姓名DE02. 01.039. 00|administrativeGcndcrCodc1. 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中CodeSyStenF”2. 16. 156. IOOlL 2.3. 3. 4DE02. 01.040. 00-age0. 1年龄DE02.01.026. 00author1. *文档创作者，缺省值： typcCod