电子病历共享文档规范 第26部分：手术知情同意书.docx

《电子病历共享文档规范 第26部分：手术知情同意书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历共享文档规范 第26部分：手术知情同意书.docx（30页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、ICS 11.020C07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX-2013代替电子病历共享文档规范第26部分：手术知情同意书Specification for sharing document of electronic medical recordPart 26 : Informing information点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX 2013-XX-XX 实施中华人民共和国卫生部 发 布目次前言111 范围12规范性引用文件13术语和定义14 文档内容构成15文档头规范25.1 文档活动类规范25.2 参与者类规范35.3 关联活动

2、类规范56文档体规范76.1 文档体章节构成76.2 术前诊断章节76. 2.1术前诊断章节条目构成 76. 2.2术前诊断章节元素构成76.3治疗计划章节86 . 3.1治疗计划章节条目构成 87 .3.2治疗计划章节元素组成86. 4 意见章节116. 4.1意见章节条目构成 116. 4.2意见章节元素组成 126.5风险章节136. 5.1风险章节条目构成 136. 5.2风险章节条目元素构成 13附录A （规范性附录） 手术知情同意书文档示例 141刖 SWS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历

3、； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 第25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导； 第26部分：

4、手术同意书； 第27部分：麻醉知情同意书； 第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书：一第31部分：其他知情告知同意书;第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页；第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;第36部分：24小时内入院死亡记录; 第37部分：住院病程记录首次病程记录; 第38部分：住院病程记录日常病程记录; 第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录; 第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录; 第41部分：住院病程记录 交接班记录； 第42部分：住院病程记录转科记录; 第43部分：住院病程记录阶段小结

5、; 第44部分：住院病程记录抢救记录;第45部分：住院病程记录会诊记录;第46部分：住院病程记录术前小结;第47部分：住院病程记录术前讨论； 第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录； 第50部分：住院病程记录死亡记录； 第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录; 第52部分：住院医嘱： 第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第26部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第26部分：手术知情同意书1范围WS XXX的本部分规定了知情告知信息基本数据集的数据集元数据属

6、性和数据元属性。本部分适用于指导知情告知基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 2261.1-2003个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码GB/T 4761-2008家庭关系代码WS 364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS 370-2012卫生信息基本数据集编制规范ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 3

7、04卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011 卫生信息数据元目录WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。业务文档内容构成详见表1。表1数据集元数据属性文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体术前诊断章节1. 1治疗计划章节1. 1意见章节1. 1风险章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活

8、动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符realmCodeL. 1地域代码,”CN代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值：配OOt=2. 16. 840. 1.113883. 1. 3, ex tension=POCD MT000040”templateld1. 1文档模板编号0ID,其中root=*2. 16. 156. 10011. 2. 1. 1. 46id1. 1文档流水号标识，其中root=*2. 16. 156.10011.1. ,而具体的慎由机器生成，并置于idextension

9、中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中Code=C0026”, QcodeSystem=2. 16. 156. 10011. 2. 4, QcodeSysteinName= 卫生信息共享文档编码体系“title1. 1文档标题,此处为：手术知情同意书effectiveTime1. 1文档机器生成时间confidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：CodeSySteIn=2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： Code=zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪

10、修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值typeCode=RCT, ConteXtCOntroICOde=0P”-patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 ClaSSCe)de=PAT-id1. 1门诊号标识，其中缺省值root=*2.16.156. 10011. 1.11*,而 具体的编号置于id/extension中DEOL

11、 00. 010. 00-id1. 1住院号标识，其中缺省值root=*2.16.156. IOOlL 1.12,而 具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 014. 00-id1. 1知情同意书编号标识，其中缺省值root=2.16.156. IOOlL 1.34*,而具体的编号置于id/extension中DE09. 00. 118. 001-patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值ClaSSCOde=PSN, determinerCode=z,INSTANCExzI-I-I-Id0. 1患者身份证号标识，其中缺省值root=*2.16. 156. 10011

12、. 1. 3，而 具体的编号置于id/extension中DE02.01.031.00-name1.*患者姓名DE02.01.039. 00|1-administrativeGenderCode1. 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中CodeSyStem=2. 16.156.10011.2.3. 3. 4DE02.01.040. 00-age0. 1年龄DE02.01.026. 00author1. *文档创作者，缺省值： QtypeCode=yzAUT*,COnteXtControiCodC=0P|time1. 1|assignedAuthor1. 1指定创作者，缺省值

13、： CIaSSCOde=ASSIGNED”-id1.*作者的唯一标识符，其中root=2.16. 156. 10011.1.7”,而具 体的编号置于id/extension中|assignedPerson1. 1|name0. 1医生姓名DE02.01.039. 00custodian1. 1文档管理机构信息,其中缺省值 typeCode=CST|assignedCustodian1. 1缺省值：CIaSSeode=ASSIGNED”|FepresentedCustodianOrg anization1. 1表达负责临床文档内容保管维护的 组织机构，其中CIaSSCode=ORG,Wdetermi nerCode=*INSTANCE*l-id1. *文档保管的医疗机构标识，其中root=2.16.156.10011.1.5”,而 具体的编号置于id/extension中|name0. 1保管机构名称IegaiAuthenticator1. 1经治医生签名-time1. 1时间DE06. 00. 048. 00