电子病历共享文档规范 第25部分：出院评估与指导.docx

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1、ICS 11.020C 07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导Specification for sharing document of residents health record一Part 25 ： Discharge assessment and guidance records点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013 - XX - XX 发布2013 - XX - XX 实施中华人民共和国卫生部 发布目次前言21 范围52规范性引用文件53术语和定义54文档内容构成55文档头规范65.1 文档

2、活动类规范65.2 参与者类规范75.3 关联活动类规范96文档体规范96. 1 章节构成106.2 出院诊断章节106. 2.1出院诊断章节条目构成 107. 2.2出院诊断章节元素组成 106.3 健康指导章节126 . 3.1健康指导章节条目构成 127 .3.2健康指导章节元素组成 126.4 健康评估章节146. 4.1健康评估章节条目构成 146. 4.2健康评估章节元素组成 14附录A （资料性附录） 出院评估与指导文档示例 17刖 WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药

3、处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 第25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导； 第26部分：手术同意书； 第2

4、7部分：麻醉知情同意书； 第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书：一第31部分：其他知情告知同意书;第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页；第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;第36部分：24小时内入院死亡记录; 第37部分：住院病程记录首次病程记录; 第38部分：住院病程记录日常病程记录; 第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录; 第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录; 第41部分：住院病程记录 交接班记录； 第42部分：住院病程记录转科记录; 第43部分：住院病程记录阶段小结; 第44部分：住

5、院病程记录抢救记录;第45部分：住院病程记录会诊记录;第46部分：住院病程记录术前小结;第47部分：住院病程记录术前讨论； 第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录； 第50部分：住院病程记录死亡记录； 第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录; 第52部分：住院医嘱： 第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第25部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范第25部分：入院评估记录1范围WS XXX的本部分规定了出院评估与指导记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中

6、文档 架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于出院评估与指导记录文档等应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换口期和时间表示法GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011 卫生信息数据元目录WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XX

7、X-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1.表1业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体出院诊断章节1. 1健康指导章节1. 1健康评估章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元索组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符realmCode1. 1地域代码,CN代表中国

8、typeld1. 1文档注册模型，缺省值：觥Oot=2.16. 840. 1. 113883.1.3,extension= POCDMToOOo40templateld1. 1文档模板编号OID,其中 root=2. 16. 156. 10011.2. 1. 1.45id1. 1文档流水号标识，其中root=2. 16. 156. 10011. 1. ,而具体的值 由机器生成，并置于id/cXtenSiOrl中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中COde=C0025”, QcodeSystem=2. 16. 156. 10011. 2. 4, QcodeSystemName=卫生信息共

9、享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：出院评估与指导effectiveTime1. 1文档机器生成时间ConfidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：COdeSyStenF”2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： Code=zhYNsetld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3弁与者类元素组成及其与数据元的对应关系元

10、素名称基数说明与描述数据元标识符record,arget1. *文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值觥丫口600(16=筑01”, ConteXtCOntrOlCOde=0PIPatientRole1. 1患者角色，其中缺省值 ClaSSCOde=PAT-id1. 1健康卡号，其中缺省值root=zz2. 16. 156. 10011.1. 19 ,而 具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 021.00-id1. 1住院号，其中缺省值root=*2.16. 156. 10011.1.12 而具体的编号置于id/extens ion中DEOl. 00. 014. 00I

11、-patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值ClaSSCode=PSN, OdeteriiiinerCode=INSTANCE-id0. 1患者身份证号标识，其中缺省值 oot=2.16. 156. 10011. 1.3,而 具体的编号置于id/extension中DE02. 01.031.00I|name1.*患者姓名DE02. 01.039. 00|-administrativeGenderCode1. 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中COdeSyStenI=2. 16. 156. 10011.2.3. 3.4DE02.01.040. 00-age0. 1年

12、龄DE02.01.026. 00I-I-ProviderOrganization0. 1提供患者服务机构，其中缺省值 CIaSSCode=ORG,Wdetermi nerCode=*INSTANCE*|asOrganizationPartOf1. 1CIaSSCOde= PART |-1.wholerganization1. 1病床号，其中缺省值c IassCode=zzORGzz , determinerCode=INSTANCE”l-l-l-l-l-id1. 1其中缺省值root=2.16. 156. 10011.1. 22 ,具体值保存在id/extension中DEOl. 00. 02

13、6. 00l-l-l-l-l-name1. 1病床号-1.-1.asOrganizationPartOf1. *病房号，缺省值配IaSSCode=PART-1.-1-wholerganization1. 1其中缺省值CIaSSCode=ORG, determinerCode=INSTANCEl-l-l-l-l-H-id1. 1病房号标识，其中缺省值root=*2.16. 156. 10011.1. 2 ,具体值存放在id/extension中DEOl. 00. 019. 00-name1. 1病房号-asOrganizationP arlf1.*科室名称，其中缺省值 c1assCode=ORG,determi nerCode=z* INSTANCEz,l-l-l-l-l-l-l-l-id1. 1科室标识符，其中缺省值root=*2.16. 156. 10011.1. 26 ,具体值存放在id/extension中DE08. 10. 026. 00l-l-l-l-l-l-l-l-name1. 1科室名称|_|_