电子病历共享文档规范 第2部分：门（急）诊病历.docx

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1、ICS 11.020C 07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第2部分：门（急）诊病历Specification for sharing document of electronic medical 一Part 2 ： Outpatient and emergency medical record点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）（本稿完成日期：）2013 XX- XX 发布2013-XX-XX 实施中华人民共和国卫生部 发布目次前言III1 范围12规范性引用文件13术语和定义14 文档内容构成15文档头规范25.1 文档活动类

2、规范25.2 参与者类规范35.3 关联活动类规范56文档体规范56.1 文档体章节构成56.2 过敏史章节66. 2. 1过敏史章节条目构成 66. 2. 2过敏史章节元素组成66.3主诉章节76. 3.1主诉章节条目构成76. 3.2主诉章节元素组成76.4 现病史章节86.4.1 现病史章节条目构成 86.4.2 现病史章节元素组成86.5 既往史章节96. 5. 1既往史章节条目构成 96. 5. 2既往史章节元素组成96.6体格检查章节106. 6. 1体格检查章节条目构成 106. 6.2体格检查章节元素组成106.7实验室检查章节116. 7. 1实验室检查章节条目构成 116.

3、 7.2实验室检查章节元素组成116.8诊断记录章节126. 8. 1诊断记录章节条目构成126. 8.2诊断记录章节元素组成126.9治疗计划章节166. 9. 1治疗计划章节条目构成 166. 9.2治疗计划章节元素组成 166. 10医嘱章节176. 10. 1医嘱章节条目构成176. 10.2医嘱章节元素组成17附录A （资料性附录） 门（急）诊病历文档示例 22一1， 1刖 百WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第I部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：

4、检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估；一一第25部分：护理计划；一第26部分：出院评估与指导;一第26部分：手术同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；一第29

5、部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情告知同意书；一第32部分：住院病案首页；一第33部分：中医住院病案首页；一第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;第36部分：24小时内入院死亡记录;第37部分：住院病程记录首次病程记录;一第38部分：住院病程记录日常病程记录;一第39部分：住院病程记录上级医师查房记录;一第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录;一第41部分：住院病程记录交接班记录;一第42部分：住院病程记录转科记录；一第43部分：住院病程记录阶段小结；一第44部分：住院病程记录抢救记录;一第45部分：住院病程记录会诊记录;第46部

6、分：住院病程记录术前小结；第47部分：住院病程记录术前讨论；一第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;一第49部分：住院病程记录出院记录；一第50部分：住院病程记录死亡记录；一一第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录;一第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第2部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第2部分：门（急）诊病历1范围WS XXX的本部分规定了门（急）诊病历的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构 的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于指导

7、门（急）诊病历的规范采集、传输、存储、共享以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集

8、3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成表1门（急）诊病历文档内容构成表文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息O. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体过敏史章节1. 1主诉章节1. 1现病史章节1. 1既往史章节1. 1体格检查章节1. 1实验室检查章节1. 1诊断记录章节1. 1治疗计划章节!. . 1医嘱章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描

9、述对应的数据元 标识符realmCode1. 1地域代码JCN 代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值：root=z，2. 16.840.1. 113883. 1.3*, extension=* P0CDJfT000040templateld1. 1文档模板编号OID,其中 root=2. 16. 156. 10011.2. 1. 1.22id1. 1文档流水号标识，其中rOOt=2. 16. 156. 10011. L 1,而具体的俱 由机器生成，并置于id/extension中。code1. 1用来说明记录文档的类型，其中，COde=C0002”,COdeSyStem=2. 16

10、. 156. 10OIL 2. 4”,c odeSyst emName=*卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：门（急）诊病历effectiveTime1. 1文档机器生成时间confidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：CodeSyStem=2.16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： code=zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元

11、素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值lypeCode=RCT”, COnteXtControlCOde=0P-patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 ClaSSCode=PAT-id1. 1门（急）诊号标识，其中缺省值 root=*2. 16. 156. 10011.1. 11,而 具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 010. 00-id1. 1电子申请单编号，其中缺省值root=2.16.156.10011.

12、1.24,而 具体的编号置于id/extension中DEOl. 00. 008. 00|patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值 CIaSSCode=PSN, detern）inerCode=z，INSTANCE-id1.*患者身份证号，其中root=*2.16.156.10011.1. 3,而具体的编号置于idextension中DE02.01.030. 00-name1.*患者姓名DE02.01.039. 00|administrativeGenderCode患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中CodeSySteln=2.16.156. IOOlL 2.3.

13、3. 4DE02.01.040. 00|birthTime0. 1患者出生日期DE02.01.005.01-age0. 1患者年龄DE02.01.026. 00-providerrganization0. 1医疗机构，其中缺省值 CIaSSCode=ORG,determinerCode=z,INSTANCEl-l-l-id0. 1科室标识，其中oot=2.16. 156. 10011. 1.26DE08. 10. 026. 00-name0. 1科室名称DE08. 10. 026. 00|asOrganizationPartOf0. 1-wholerganization0. 1医疗机构名称-id0. 1医疗机构组织机构标识，其中缺省 值QrOot=2.16.156. IOOlL 1.5”, 而具体的编号置于id/extension 中DE08. 10. 052. 00l-l-l-l-l-name0. 1医疗机构名称DE08. 10. 013. 00author1.*文档创作者，缺省值： lypeCode=AUT,