病理科病理诊断报告规范.docx

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1、病理科病理诊断报告规范I目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院 病历号；（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；（三）其他需要报告或建议的内容；（四）报告医师签名、报告时间。二、病理学表述的基本类型与表达规范：（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。（二）H类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变 性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”

2、 “考虑为”“提示为“可能为” “疑为”“不能排除（除外）”之类的词语。（三）III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或 H类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、 被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。（五）对于疑难病例或作出H、HI类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及 相关问题附加：1.建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切 随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于 该患者的病理学诊断报告书中。三、有

3、病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提 供具有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标 本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。七、病理诊断报告在5个工作日内发出应295%。IV参考依据1 .中华人民共和国执业医师法2 .医疗机构管理条例（2016修订）3 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009） 31号）4 .医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）V附件无