皮肤科儿童特应性皮炎的诊疗护理.docx

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1、皮肤科儿童特应性皮炎的诊疗护理特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)是一种慢性、反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征，大多数婴儿期发病，好发于儿童。特应性皮炎、过敏性哮喘和过敏性鼻炎被称为“儿童特应性三联征”。三联征中特应性皮炎是发病年龄最早的疾病，因此在儿童期的发病率要远高于成年期。与成人期特应性皮炎相比，婴幼儿期特应性皮炎无论在皮损分布、皮损类型、用药选择、护理与预防等方面均有明显不同。研究表明，特应性皮炎患病率总体呈上升的趋势。2013-2014年，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组开展了中国首个特应性皮炎的现场流行病学调查研究，结果表明中国12个城

2、市17岁儿童特应性皮炎的患病率为12.94%o【病因及发病机制】特应性皮炎发病机制尚不明确，目前认为是遗传、免疫、环境和皮肤屏障功能缺陷相互作用所致，而应激、变应原、微生物、自身抗原和物理化学刺激等则可诱发或加重特应性皮炎。(1)遗传学机制：遗传流行病学、双生子及家系等研究表明特应性皮炎属多基因疾病，其易感性受遗传和环境等因素影响,遗传因素是构成特应性皮炎易感性的重要因素。(2)免疫学机制：特应性皮炎皮肤屏障功能存在障碍，金黄色葡萄球菌、病毒、尘蜻等抗原经皮肤进入机体。失衡的免疫状态加剧皮肤炎症、诱发搔抓行为，进一步破坏了皮肤屏障功能，进而恶性循环，促使特应性皮炎不断进展。(3)皮肤屏障功能：

3、皮肤屏障功能受损通常表现为pH升，经表皮水分丢失上升，水含量下降以及皮脂含量低。屏障功能的受损导致变应原易于入侵，诱导特应性皮炎炎症反应的发生。(4)病因和加重诱发因素：主要包括免疫-变应性因素及非免疫性因素两方面。免疫-变应性因素包括：吸入变应原、食物变应原、接触性变应原、感染等；非免疫性因素包括情绪因素等，如压力、焦虑(儿童期晚期和青少年期)往往能加重病情。【临床表现及分期】45%的特应性皮炎发生于出生后6个月内，60%发生于出生后1年内，85%发生在5岁以内，仅16.8%在青春期后发生。根据年龄将特应性皮炎分为婴儿期(02岁)、儿童期(212岁)和青少年及成人期(13岁以上)。1婴儿期(

4、1)最早在出生后1个多月或更早发生，好发于两颊和额部。(2)皮损初起为急性红斑、丘疹，随后可相互融合，在水肿性红斑的基础上出现丘疹、水疱、脓疱、渗出、糜烂和结黄痂。(3)除鼻翼和鼻周以外，整个面部均可累及。发间散在或大片分布附着于发根部的小黄痂，类似于脂溢性皮炎的损害。(4)婴儿往往由于阵发性的奇痒引起哭吵和搔抓以外，一般情况良好。继发感染时可出现发热和局部淋巴结肿大。（5）病程慢性，预防接种、出牙、呼吸道感染、气候或温度变化以及添加辅食等可使病情恶化。轻者在6个月后逐渐缓解,红肿、渗出减少，以鳞屑和薄痂为主，1岁左右痊愈：严重者至2岁左右痊愈，少数可发展至儿童期。2.儿童期（1）可为婴儿期病

5、情的延续，也可在本期初发。（2）除继发感染或急性发作以外，皮损呈亚急性状态，可分为两型。1）湿疹型：可分为局限型和弥漫型。前者表现为肘窝和圆窝处的红斑，上有丘疹、水疱、鳞屑和薄痂，以后可因反复搔抓出现苔葬样变，此外，小腿伸侧、手背、口唇以及腕、踝关节伸侧也可累及。后者以四肢伸侧为主，表现为红斑、丘疹、渗出和薄痂，但大多以皮肤变厚和苔葬样变为主，附有少许鳞屑，瘙痒较轻（彩图23-2）o2）痒疹型：好发于四肢伸侧，表现为米粒至黄豆大的肤色或棕褐色丘疹，干燥和粗糙，对称分布，常伴抓痕和血痂。儿童期特应性皮炎还有存在着一些临床表现，可作为特应性的标志，如干皮症、Hertoghe征、掌纹征、白色划痕、慢

6、性头皮脱屑、眶下皱折（Dennie-Morgan征）、眶周色沉、毛周角化症等。3.青少年成人期（1）为儿童期的延续。(2)主要发生于肘窝和胭窝，有时可累及面颈部和手部，甚至全身。(3)皮损干燥、变厚，伴苔葬样变，发作时可出现亚急性湿疹样的损害。【诊断及治疗】1 .诊断(1) Hanifin和Rajka特应性皮炎诊断标准：目前临床上应用最为广泛的为Rajka和Hanifin于1980年制定的Hanifin和Rajka特应性皮炎诊断标准。当患者符合基本特征中的3项或以上，加上次要特征中的任何3项或以上即可诊断为特应性皮炎。(2)Wi1IiaInS特应性皮炎诊断标准：必须具有皮肤瘙痒史，加上3条或以

7、上特征。实用、简单，适用于门诊诊断和普通人群的调查。2.治疗目前国际上公认的特应性皮炎治疗策略为“阶梯式”分级治疗，特应性皮炎治疗的目标是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量。(1)病因和诱发加重因素的寻找和去除：如食物、汗液刺激、物理刺激、环境因素、感染因素、避免接触变应原、缓解压力和紧张等不良情绪等。(2)基础治疗：修复皮肤屏障和保湿。清洁和沐浴：使用无刺激和低致敏性的清洁剂，可含抗菌成分；可加入次氯酸钠,抑制细菌活性，缓解特应性皮炎引起的瘙痒。润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次。(3)外用治疗1)外用糖皮质激素(topica1corticosteroids,TCS)：目前仍是治

8、疗和控制各期特应性皮炎的一线药物，TCS治疗儿童特应性皮炎应注意的事项包括：根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型。儿童尽可能选择中、弱效TCS,尤其是薄嫩部位应避免使用强效TCS。面颈部易吸收TCS,故应短期使用，并逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS,可推迟和减少特应性皮炎的复发时间和复发次数，并减少TCS的使用量。皮损范围特别广泛时，应以全身用药控制为主。2)外用钙调神经磷酸酶抑制剂(topica1Ca1cineurininhibitors,TCD：TCI是治疗和控制各期特应性

9、皮炎的二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也可考虑作为一线治疗。目前主要的药物为1%嗽美莫司乳膏、0.03%和0.1%他克莫司乳膏。(4)系统性治疗1)抗组胺药或抗炎症介质药物：第一代抗组胺药物具有镇静作用，可用于止痒，而第二代还可通过抗炎症细胞因子的调节活性而发挥效用。抗炎症介质药物包括介质阻断剂（血栓素A、白三烯受体拮抗剂）和细胞因子抑制剂等。2）抗微生物治疗：抗细菌治疗：在没有明显继发感染征象时口服抗生素无效，在有明确细菌感染时，短期使用系统性抗生素治疗有效。外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂能减少特应性皮炎金黄色葡萄球菌的定植率。长期

10、外用抗生素可能导致耐药性和过敏的发生。抗病毒治疗：重症未控制的特应性皮炎、血清IgE水平升高和特应性皮炎早期发病是发生病毒感染的危险因素，发生疱疹性湿疹时应积极给予抗病毒治疗，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。3）系统性糖皮质激素与免疫抑制剂：在儿童特应性皮炎的治疗中，系统性糖皮质激素引起的不良反应显著高于其产生的疗效，儿童应格外慎重和反复评估。免疫抑制剂如环匏素、硫嘎喋吟、吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）以及甲氨蝶吟等治疗儿童或青少年特应性皮炎均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。4）光疗：是特应性皮炎的二线治疗，注意全身光疗不适用于年龄12岁以下的儿童，并且不能用于特应性皮炎急性期。光

11、疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损。5）生物制剂：治疗特应性皮炎疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，不推荐儿童使用。6）变应原特异性免疫治疗（a11ergenspecificimmunotherapy,ASIT）：选择合适的高致敏状态的特应性皮炎患者，ASrr有一定疗效，目前最为有效的是尘蜻变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的特应性皮炎患儿可考虑ASrr治疗。7）中医中药：外洗和内服，根据临床症状和体征，进行辨证施治。8）其他：根据经验性治疗，葡萄糖酸钙和利多卡因对儿童特应性皮炎也有一定的疗效。【护理】1一般护理（1）环境：吸入变应原是特应性皮炎的重要病因和加重

12、诱发因素，如尘蜡、动物皮屑、花粉、有机溶剂如甲苯等。其中最重要的是尘蜻，是屋尘和动物毛皮中最主要的变应原，而花粉作为季节性吸入性变应原，是疾病呈季节性加重的因素。所以，要注意保证房间通风、透气、凉爽，室温过高常加重本病，适度低温可缓解疾病。注意清洗空调滤网。尽量不用地毯、毛绒玩具。（2）起居：特应性素质者罹患变应性接触性皮炎的概率高于其他非特应性素质的个体，应避免暴露于强致敏原环境中；特应性素质者对银盐过敏很常见；合成纤维、毛织品、洗涤剂和脂溶性洗涤剂、盐溶液（氯化的），自来水、汗液、阳光等均可能加重特应性皮炎，诱发炎症急性发作；患儿衣着注意宽松、柔软，不宜过紧、过热。内衣可根据季节选用丝绸制

13、品或柔软棉织品。应避免阳光直射皮肤，减少汗液刺激，阳光照射通常加重本病，患儿可通过饮食来满足体内钙的需求。减少草地活动，注意避免蚊虫叮咬。指甲剪短，避免因瘙痒反复搔抓，导致皮肤破损引起感染。(3)饮食：食物过敏可能是婴儿期特应性皮炎的诱因之一，对婴幼儿的发病较重要，牛乳、鸡蛋等食物过敏则大多会随着年龄的增加、免疫耐受的形成而逐渐减轻。首选母乳喂养，哺乳期间母亲饮食不需要特别禁忌；如果添加辅食，每添加1种连续观察3天，如未导致疾病加重，一般可以食用；除非明确诊断牛奶蛋白过敏，否则不建议使用特殊配方奶粉，以保证全面营养。必要时做变应原检查进一步指导饮食。每次进食后坚持温水毛巾擦拭口周。(4)心理：

14、特应性皮炎反复发作，病程往往较长。因剧烈瘙痒、皮肤渗出结痂、影响睡眠及外观，多有反复发作，所以特应性皮炎患儿常常会表现出紧张、焦虑、易怒、多哭闹。学龄期儿童则表现为注意力不集中、烦躁、自卑，一系列的负面情绪导致瘙痒-搔抓-瘙痒加居卜狠抓的恶性循环，对患儿及家属的心理造成不良影响。首先接受患儿情绪的变化，与家长协作稳定患儿的情绪。其次，向年轻的患儿家长简单介绍疾病的诱发因素、临床表现、变化规律及治疗护理方法，消除家属焦虑不安的情绪，建立起长期和良好的医患关系。对于家长，由于照顾患儿引起睡眠减少、情绪异常、压力过大等心理问题，部分家长一味追求“根治”，盲目求医，造成过度治疗或用药不当，应指导家长首

15、先应调整好自己的心态，规避不良影响因素，寻求专业人员的帮助指导，积极配合各项治疗，对婴幼儿应轻柔、耐心，通过拥抱、抚触、微笑、游戏等进行情感交流，对学龄期儿童则给予更多的安慰、解释、保证和鼓励，避免对患儿在学习上、生活上过多的苛求，不宜在患儿面前流露焦虑、烦躁等不良情绪，舒缓心理压力，积极营造融洽、温暖的家庭气氛，增强信心和耐心，提高治疗效果。(5)预防接种：疾病一旦得到控制，应尽可能按时预防接种。2 .专科护理(1)病情观察：观察患者体温、皮疹分布情况，包括部位、颜色、大小形状、皮损瘙痒程度以及面色、睡眠，有无伴发其他并发症等，报告医生，积极配合诊治。根据变态原筛查，适当避免接触过敏物质。(

16、2)皮肤护理1)清洁和沐浴：患儿宜正常洗澡，正常使用温和沐浴露。盆浴更佳，水温适宜，时间5分钟，最后2分钟可加用润肤油。洗澡频率根据气候、活动多少、出汗等酌情而定，适当使用沐浴露可以减少体表微生物、汗液等对皮肤的刺激；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性的清洁剂，可含抗菌成分；可加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解特应性皮炎引起的瘙痒。2）润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次，每天至少使用2次。有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险。当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效的抗感染治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险，应当注意。皮肤屏障功能缺陷以及经皮水分丢失的增加，导致皮肤干燥是特应性皮炎的一个重要特征，往往可引起严重的瘙痒和增加炎症反应的发生，所以即使皮损已完全消退，