皮肤科药疹的诊疗护理.docx

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1、皮肤科药疹的诊疗护理药疹亦称药物性皮炎（cutaneousadversedrugreactions）,是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者尚可累及机体其他系统。药物引起的不良反应非常复杂，大致可以分为药物过量、不耐受性、特发性、副作用及变态反应等。【病因及发病机制】引起药疹的药物种类很多，常见的致敏药物有以下四类：解热镇痛药，以此哇酮类和水杨酸盐制剂为常见；磺胺类；安眠镇静药，以巴比妥类较多；抗生素类，其中以青霉素多见。中药类引起的药物变态反应也逐渐增多。药疹的发病机制非常复杂，可以是免疫性或非免疫性机制。与药疹发生有关的变态反应包括I型变态反应（尊麻疹、血管性水肿及

2、过敏性休克等）、型变态反应（如血小板减少性紫瘢等）、In型变态反应（如血管炎等）及IV型变态反应（大疱性表皮坏死型、剥脱性皮炎等）。药物治疗疗程、疗程次数、用药方法、药物性质、遗传因素、环境因素都是药疹的影响因素。另外，药物存在交叉敏感与多元敏感，有些药疹仅在同时有紫外线的照射下才能引起皮疹。药物的非免疫发病机制可有以下几种情况：免疫效应途径的非免疫性活化；药物的积聚或过量；药物副作用及菌群失调；药物的相互作用以及使已存在的皮肤病激发。【临床类型及表现】初次用药一般潜伏期420天，再次用药则在数分钟至24小时之内发生。药疹的临床表现多种多样，常见药疹的皮肤表现可归纳如下。1 .发疹型药疹(ma

3、cu1opapu1arexanthems,MPE)是药疹中最常见的一型，约占所有药疹的95%。皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹，密集对称分布。皮疹数目多，范围广泛，形态如猩红热样或麻疹样，有时上述两种皮疹可在同一患者身上同时出现。半数以上患者在停药2周后可完全消退,如未及时停药，可发展为剥脱性皮炎。最多见引起此型的药物有青霉素及其合成衍生物、磺胺类、苯妥英、两性霉素B、巴比妥类等。2 .苹麻脊及血管性水肿型药疹(urticaria)约占所有药疹的5%。其皮疹特点为发生大小不等的风团。这种风团性皮疹较一般尊麻疹色红，持续时间较长，自觉瘙痒，可伴有刺痛、触痛。尊麻疹可以作为唯一的

4、症状出现，亦可作为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状，亦可合并血管性水肿。引起尊麻疹型药疹最常见的药物是：青霉素及其合成衍生物、氨基糖昔类抗生素、血清制品、口服降糖药、卡托普利等。3 .围定性药疹(fixeddrugeruption,FDE)是药疹中较常见的一种疹型。其形态特殊，易于识别。皮疹特点是局限性圆形或椭圆形红斑，鲜红色或紫红色，水肿性，炎症剧烈者中央可形成水疱。愈后留色素沉着。皮疹可发生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处多见。口腔黏膜亦可发疹。据国内统计主要是磺胺类药、解热镇痛药、巴比妥三类药物。4 .多形红底型药疹(erythemamu1tiformet

5、ypedrugeruption)特点为豌豆至蚕豆大，圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央常有水疱，边缘带紫色，对称性发生于四肢。常伴有发热、关节痛、腹痛等。严重者侵入眼、口、外阴黏膜，发生水疱糜烂，剧烈疼痛。重者称史-约综合征(SteVenS-JohnSonsyndrome)o引起此型的药物有嗽嗖琳酮类衍生物、青霉素、四环素及其衍生物、磺胺类、卡马西平等。5 .大疤性表皮松解坏死型药疹(toxicepiderma1necro1ysis,TEN)即药物引起的中毒性表皮坏死症，是药疹中最严重的一型。发病急，皮疹一般为深红色、暗红色，很快融合成斑片，发展至全身。斑上发生大小不一的松弛性水疱及表皮松解，

6、尼氏征阳性，表皮剥脱面积大于30%。黏膜也有大片坏死剥脱。全身中毒症状严重，伴有高热和内脏损害。常见的药物有磺胺类药、别嘿醇、巴比妥类、四环素、抗结核药、卡马西平。6 .剥脱性皮炎或红皮病型药疹(exfo1iativedermatitis)表现为全身皮肤鲜红肿胀，伴以渗液、结痂，继以大片叶状鳞屑剥脱，渗液有臭味。黏膜亦可有充血、水肿、糜烂。此类皮疹如系初次用药，其致敏期多在20天以上，病程可在1个月以上。是药疹中的严重型，常伴有明显的全身症状，如畏寒、发热、呕吐，可合并淋巴结肿大、蛋白尿、肝大等。引起此型的药物有阿司匹林、柳氮磺砒唳、庆大霉素、制霉菌素、米诺地尔等。7 .药物超敏综合征(dru

7、ghypersensitivitysyndrome,DHS)是药物引起的特异质反应，其特点是发热、皮疹及内脏器官损害,特别是肝炎的三联症状。可发生于药物初次应用后728天或更长时间发病。如以后再次服用可在1天内发病。初发症状为高热,可达4(C,其次为周及面部水肿、颈或全身淋巴结肿大。此临床表现很像传染性单核细胞增多症。皮疹开始于面部、躯干上部及上肢。为红斑、丘疹或麻疹样皮疹，可融合进行性发展为红皮病。内脏损害在皮疹发生后12周内发生，也可长至1个月。肝炎是最主要的系统症状，血清氨基转移酶不同程度地升高。有黄疸是预后不好的表现。暴发性肝坏死及肝衰竭是死亡的主要原因。肾损害继发于低血压及血流灌注不

8、足引起的缺血。急性肾衰竭需短期肾透析。血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多，发生于最初2周内。通常在第23周血嗜酸性粒细胞增多。也可见白细胞减少、粒细胞减少、COOm阴性溶血性贫血及再生障碍性贫血。引起的药物有苯妥英、卡马西平、磺胺喀唳、别喋醇、米诺环素、硫嗖喋吟。8 .乏发性脓疱型药疹又称急性泛发性发疹性脓疱病型药疹(acutegenera1izedexanthematouspustu1osis,AGEP)。皮疹常始于面部及皱褶处，以后泛发。为针头至半米粒大浅表非毛囊性无菌性脓疱，散在、密集，急性发病。重者脓疱可融合成脓湖。常伴有发热、寒战、白细胞增高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、低蛋白血

9、症等全身症状。引起的药物有3内酰胺及大环内酯类抗生素、复方磺胺甲嚼哇、异烟肺、多西环素、卡马西平、钙通道阻滞药、氧氟沙星等。【诊断及治疗】1 .诊断药疹的诊断主要是根据病史及临床特点，除固定性药疹具有特征性表现之后，多数药疹不易与其他原因引起的同样症状相区别，则必须根据病史及发展过程加以综合分析而做出诊断。关于药疹的皮肤试验有斑贴、划痕、皮内试验。2 .预防及治疗严重的药疹可危及生命，因此必须防止和及早发现药疹的发生。对药物的应用要严加控制。用药前应详细询问过敏史。用药过程中注意倾听患者的主诉，加强观察药疹的前驱症状，如发热、瘙痒、轻度红斑等。某些药物如青霉素、普鲁卡因、抗血清等，在使用前应严

10、格遵照操作规程进行皮内试验。药物治疗首先是停用可疑药物。轻症者一般予抗组胺药物、维生素C。重症药疹的治疗原则是：(1)早期给予足量糖皮质激素如泼尼松，直至病情稳定后，逐渐减量。(2)积极预防继发感染及治疗合并症。因表皮大片剥脱，加之以糖皮质激素的应用，易引起全身性感染，故应采取严格消毒隔离措施，以尽可能减少感染机会。如已并发感染，则应选用适当的抗生素。避免使用易过敏药物，特别应注意交叉过敏。定期为患者做皮肤、口腔真菌、细菌等化验，并给予对症治疗。若伴有肝脏损害，应加强保肝治疗。(3)注意补液及维持电解质平衡，应密切注意有无低钾。在渗出较多的情况下，除补充液体外还要注意补充胶体，必要时输血和血浆

11、。(4)静脉注射免疫球蛋白，使用35天，封闭抗体。(5)血浆置换，清除致敏药物及其代谢毒性产物。(6)外用药原则：急性期无渗出可使用炉甘石洗剂等；破损糜烂面使用0.5%新霉素或凡士林乳膏纱布封包以预防创面感染，如有肾功能损害者酌情使用其他抗生素涂敷材料：慢性期皮损以干燥、脱屑为主，可使用乳膏或者霜剂外用。【护理】1一般护理(1)环境：病室环境安静舒适，空气新鲜流通，病室每天定时通风，冷暖适宜，防止受凉和继发感染。限制探视，防止交叉感染。(2)起居：保持床单位的平整、清洁、干燥、无污迹碎屑。每天更换床单位和病服，减少感染机会，内衣以全棉、柔软、宽松为佳。(3)饮食：鼓励患者多饮水，多进流质，使进

12、入体内的药物代谢产物尽快排出。予以进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的温度不宜过高的流质或半流质饮食，以煮熟炖烂为好。根据黏膜恢复情况逐渐过渡到软食、普食。忌食辛辣、海鲜及酒精、浓茶类饮料。(4)心理：药疹患者发病急，病情严重，当影响言语，吞咽困难，视力下降，全身皮疹、水疱、黏膜糜烂，伴疼痛瘙痒,活动受限时，患者会恐惧紧张或有难以忍受的疼痛。因此护理人员应主动热情、态度和蔼，加强心理疏导，做好解释和安慰工作，以消除患者的紧张和疑虑。患病期间有水疱破溃、糜烂破损的患者，告知其疾病不损及皮肤真皮层时，愈合期间有斑驳的皮肤至痊愈会有一段时间的皮肤修复期，一般为312个月。痊愈后的皮肤会恢复至正常

13、肤色，激素治疗者会出现向心性肥胖，即水牛背、满月脸、四肢变细等现象，告诉其此属激素治疗的并发现象，待激素治疗结束后身形会恢复原来的模样。通过耐心细致的心理护理消除患者的顾虑，配合恢复期的治疗，促进疾病的痊愈。(5)活动指导：患病急性期尽量卧床休息；稳定期可适当室内活动；恢复期可逐渐增加活动量，动静结合，以增强机体体质。2.专科护理（1）病情观察：密切观察生命体征的变化，严格记录24小时出入量，并及时记录每天皮肤黏膜的变化。急性期体温可高达39,给予药物降温、物理降温，并注意全身症状变化。该类患者几乎需要大量应用糖皮质激素，应严密观察药物的不良反应，注意有无腹痛或上消化道出血。注意肝肾功能、电解

14、质变化，检测血压和血糖变化。密切观察、准确记录皮损变化情况，包括有无新发水疱或糜烂、尼氏征、创面分泌物量及形状等。严格执行无菌操作规程，换药及翻身动作要轻柔，外用治疗应根据皮损特点，选用适合的药物和剂型。（2）皮肤护理1）保持被服清洁干燥，如被渗液污染应及时更换。对于大面积水疱糜烂者，可采用支架暴露疗法，避免被服与皮肤的摩擦，并利于外用药的应用。直径大于ICm的水疱，用安尔碘消毒后，用无菌注射器在水疱的低位穿刺抽出疱液；对直径小于ICm的水疱用无菌针头刺破疱壁后用无菌干棉签吸出疱液，保持疱壁完整,外涂氧化锌糊剂。糜烂面渗出多者，用3%硼酸溶液湿敷，有继发感染的部位，可选用0.5%新毒素溶液湿敷

15、，湿敷次数根据渗液情况而定，每次湿敷不超过体表面积的1/3。对于渗出较少的糜烂面，清洗后可用重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复济，bEGF）并暴露1020分钟。在外盖纱布或腹带内侧预先涂以较厚的0.5%新霉素软膏，以防止与新生肉芽组织粘连，避免影响创面愈合及造成患者疼痛。静脉输液时，在使用扎止血带前先用无菌纱布环绕腕部，针头尽量不用橡皮胶布，可用无菌绷带固定,避免拖、拉、拽动作，动作轻柔、迅速。2）黏膜护理：口腔黏膜破溃者，予口泰含漱液饭后漱口，疼痛明显者可在漱口液中加入利多卡因止痛。发现口腔黏膜上有白点或白斑，给予5%碳酸氢钠溶液漱口及制霉菌素甘油外涂。嘱患者勿用脏物擦拭咽部。眼结膜糜烂渗出

16、，并有大量分泌物,每天2次用生理盐水冲洗脸结膜，冲洗分泌物后滴入氧氟沙星（泰利必妥）滴眼液，夜间予氧氟沙星（迪可罗）眼膏涂双眼,预防感染和粘连。保持会阴清洁干燥，根据渗出情况每天2次用3%硼酸溶液湿敷或0.1%苯扎溟铁（新洁尔灭）溶液棉球蘸洗，便后用1：5000高镒酸钾溶液冲洗，清洗后用无菌纱布与棉球擦干。口腔及会阴黏膜大量脓性分泌物时可每天上下午各1次康复新湿敷，晚间入睡前可用0.5%新霉素软膏或其他抗生素软膏纱布或敷料外敷，女患者注意大小阴唇的分隔外敷、男患者阴茎和阴囊分别外敷。（3）药物护理1）合理安排输液顺序和准确调整补液速度，皮质激素药液宜静脉慢滴，每分钟大于或等于60滴，分批分量进入机体，以维持有效血药浓度。同时注意观察患者有无多语、亢奋等精神症状的发生。稳定期应用激素口服治疗时，应告知患者不可随意停药或减量，严格遵医嘱执行，以免出现病情反跳现象，即原病复发或恶化。用血制品或生物制品（丙