社会保险健康认证表（全套）.docx

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1、社会保险健康认证表以下由本人填写姓名性别身份证号码原工作单位住址长期居住：享受待遇类别退休（职）金口遗属困难补助口工残补助金口养老金（失土农民）口精减退职（下放）口停产企业生活补助口临时居住：固定电话手机邮编康况11.健康口2.患病口3.长年卧床口4.行走不便口以下由乡镇劳动保障员填写申报人基本情况姓名身份证号码居住地健康状况劳动保障员（签名）电话情况说明：社保编号：调查时间：年月日说明：1.本表仅限于因病或行动不便人员。2.身份证等有效证件的复印件需由劳动保障员签（原件已核）并注明时间及签名。附件2异喔住退休人员领取养老金资格协助认踊编号：发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式单位人力资源

2、和社会保障局社保中心联系电话传真地址上塘镇建设大厦二楼社保中心邮政编码联系人退休人员基本情况（退休人员本人填写）姓名性别出生年月身份证号码健康状况户口所在地地址现居住地址邮政编码联系电话退休人员领取养老金资格协助认证情况（协助认证机构填写）退休人员状况协助认证机构（加盖公章）年月日经办人负责人联系电话说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。附上该人员身份证复印件。2.此表请在年月日前寄回退休人员养老保险关系所在地的社会保险经办机构。超过时限，社会保险经办机构将暂停发放养老金，待此寄达后再予补发。3.协助认证机构系指退休人员居住地的街道（乡镇）劳动保障经办机构或县（区）级社会保险经办机构。离退休（职）人员领取养老金资格认证花名册单位名称（盖章）：单位管理码:序号姓名身份证号码现居住地址联系电话认证状态备注单位负责人：经办人：联系电话：填表日期：年月日健在确认表（存根）编号:姓名性别出生日期国籍联系电话提交证件情况护照号码：居留证：口有口无离退休证：口有无其他证件：现居住地址代理人情况（限委托办理时填写）姓名：证件及号码：填表日期申请人（或代理人）签名经办人签名（使领馆人员填写）审核人签署（使领馆人员填写）（此处加盖骑缝章）出国定居离退休、退职人员健在确认表编号:姓名性别国籍出生日期护照号码联系电话办证情况本人申办委托办理离退休地或单位现居住地址确认机构公章:日期：年月日