科室质量与安全管理小组工作制度.docx

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1、科室质量与安全管理小组工作制度一、目的为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行，提升 科室质量管理水平，特制定本制度。二、范围全院科室质量与安全管理小组三、权责（一）质量管理办公室开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训，对科室质量管 理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记录进行检 查与反馈。（二）职能科室每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈。（三）科室质量与安全管理小组每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记录，追 踪落实科室质量改进措施。（四）科主任为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长, 全面负责科室质量与安全管理工作。（

2、五）科室质控员整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任开展 科室质量管理工作。四、定义科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一，是科室 质量与安全管理工作的执行框架。五、作业内容（一）科室质量管理符合度包含以下7个方面，是科室质量管理工 作的主要内容1 .质量与安全管理小组成员及职责；2 .年度质量管理与患者安全计划；3 .科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等文件目录；4 .质量与安全培训记录；5 .质量检查记录；6 .质量监控指标分析；7 .质量改进与患者安全项目。（二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估工作。（S）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统

3、一发文。（四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理培训, 具备相关质量管理技能。（五）科室质量与安全管理小组工作内容L每年年初制定科室质量改进与患者安全计，该计划须结合医 院质量改进与患者安全计划与科室实际工作内容制定。2 .根据需要不断完善科室规章制度，提交职能科室，经副院长审 批后执行。(1)至少每两年审核所制定的制度，当国家法律法规、医院规章 制度等更新时须及时对科室所制定的制度做修订。(2)明确本科室应用的临床技术操作规范、临床诊疗指南，并根 据医学发展和本科实际，对规范和指南及时进行补充完善。(3)从事医疗工作须严格遵循制度、规范、指南的各项要求。3 .开展质量与安全培训，

4、组织科室成员参加院内、外及科室内的 质量管理培训，并形成完整的培训记录。4 .组织质量检查工作，每月对科室内工作进行自查，重点检查核 心制度、诊疗指南、技术操作规范等的执行情况，对发现的问题进行 原因分析和改进，并追踪落实。5 .确立科室质量监控指标,指标的测量要说明定义，如XX率、计 算方式、分子分母定义。设定监控指标阈值，定期收集质量监控指标 数据，对超出阈值的监控项目进行分析，并采取改进措施。6 .根据质量检查结果及科室工作情况，应用PDCA循环、品管圈， 实施质量改进项目，每年至少完成一项。(六)质量管理办公室每年组织质量与安全管理培训，为科室质 量与安全管理小组提供支持和帮助。(七)质量管理办公室每季度对科室质量与安全管理小组的工作 情况进行检查和反馈。