精益A3方法的三大难点.docx

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1、精益A3方法的三大难点公立医院绩效考核已经铺开，对于需要提升的指标怎么办？等级医院评审也大面积进行，对于没有达标的指标怎么办？现状与目标之间的差距就是问题，如何快速有效地解决这些问题？精益的核心理念之一在于提升科学解决问题的能力。让医院各个层级的问题在各个层级得以解决，解决不了再经由相应机制上升到医院层面予以协调解决，其中关键在于如何提升解决问题的能力。A3方法主张以结构化的思维方式，通过解决实际问题来提升能力。通常在完成了一个改善项目之后，项目负责人总会准备一份动则几十页的报告材料，写的人费时费力，看得人也费时费力。精益的核心思想在于消除浪费，那么项目报告也贯彻这一思想，即A3报告。简而言之

2、，A3方法指的是用一页纸将解决问题的过程按照PDCA的科学逻辑讲述清楚。练习使用A3方法的过程，实质是提升科学解决问题能力的过程。如下图所示，即为A3报告的常用模板之一。曾经有句广告语简约不简单，A3方法看起来很简约，实际应用起来却不是很简单。在应用精益A3方法时,实际包含两件事情，一是按照A3的步骤实际解决问题，二是将解决问题的过程提炼写成A3报告。当谈到A3方法的难点时，需要从这两方面考虑。在交流中，笔者了解到很多人都反馈说A3报告很难写，总结起来主要有三大难点：难于找到根本原因，难于摆脱工具套用，难于使用简洁语言。一.难于找到根本原因在实际解决问题的过程中，最困难的在于找到根本原因（有一

3、些即使知道了原因，也无法解决的问题，暂不讨论）。为什么难于找到根本原因呢？主要有三点原因。1-1太快跳到解决方案医院各层级管理者大都经验丰富，遇到运营管理中的问题之后，自然而然脑海中会形成2、3的具体做法，然后就安排执行了，但是结果往往不佳。根据观察，越是临床经验丰富的管理者，越是容易这样，因为他们都在面对患者健康问题时都身经百战。但是仔细回顾临床诊治患者的过程，都是经过了诊断与鉴别诊断，然后才有一个治疗措施的决策。面对患者的健康问题，我们不会从症状直接跳到治疗措施，那么同样面对运营管理的问题，我们也不应该从问题直接跳到解决方案。我们需要调查清楚现状，然后分析根本原因。1-2现状调查去现场不够

4、很多案例中，项目团队在调查现状时只是草草了事，认为重点只在原因分析。曾经有一个医院临床反应普通会诊不及时，医务科第一次组织调查现状，联合护理部请护士跟踪记录纸质会诊单的各个环节时间点，期望以此来跟踪了解普通会诊各个环节的耗时，以及潜在的时间浪费点。然而，经过一个月200份数据的记录，普通会诊24小时内及时完成率是100%。然而，临床医生依然在抱怨会诊不及时。数据与现实出现了冲突。其实不难理解，当选择请护士跟踪记录时间时，已经对会诊过程进行了干预，让数据变得好看的做法有一百种。通过去现场走访调查，发现有少部分会诊医生A虽然迟到了，但是会要求发出会诊邀请的医生B将前面的会诊单作废，重新开具一张新的

5、时间点的会诊单，这样确保自己在24小时内完成了会诊。1-3工具运用不熟练分析根本原因的工具应用不熟练，五个为什么、鱼骨图是分析根本原因的通用工具，还有一些专用工具，例如节拍时间”对于分析等待类型的问题有很好的临床效果。某医院内镜中心需要提升无痛胃肠镜的效率，减少患者的等待，项目团队通过鱼骨图分析之后一致认为是设备不够，需要采购胃镜、肠镜以及主机，一次性投资高达上千万元。然而，节拍时间分析的就是流程中的各个环节是否能够满足患者的需求。如果对于节拍时间的理解没有深入到这一点，就很难将其用于解决这个问题。当我们分析之后发现，提升内镜效率的瓶颈在于清洗消毒的速度无法满足医生检查的速度，从而造成缺镜子的

6、假象。经过具体的量化分析，项目团队很快就清楚了应该需要的洗消速度，从而解决了缺镜子”的问题，在没有增加设备的情况下，使得内镜中心的效率提升了60%o各种管理工具的使用，要死去活来，只有将之记死了，理解透了，才能用活，真正有效分析问题，解决问题。二、难于摆脱工具套用法无定法，所有的工具都是为了解决具体问题而存在的，我们需要根据问题的需要选取合适的工具。往往，为了工具而工具，就偏离了本来的目的。2-1忽视了工具的适用场景质量管理旧七大工具：查检表、柱形图、柏拉图、鱼骨图、曲线图、散点图以及层别法；质量管理新七大工具：亲和图、关联图、系统图、PDPC法、矩阵图、矩阵数据分析法、树图（又称箭线图）；精

7、益中的一些工具：价值流图、看板、可视化管理、库存超市、节拍时间、5S、时间研究等；以及其它一些管理上的工具，如头脑风暴、群策群力、投票法等等。例如头脑风暴适用的场景是当团队缺乏对于问题的头绪时，需要广泛征求建议，以及调动团队参与讨论的时候，而头脑风暴出来的建议只能作为参考，每一条都需要经过验证才能确定是否与实际情况吻合。投票法适用的场景是当需要对某些方案或建议进行权衡的时候，A和B都可以，各有优劣，这时候选A还是选B,可以用投票的方法听取多数人的建议。在实际工作中，我们发现很多人习惯性地将项目团队召集在会议室，对当前的问题进行头脑风暴，然后投票选出主要原因，似乎投票出来的主要原因就是真正导致问

8、题的根本原因了。在具体的改善过程中，精益讲究较少的投入获取更大的回报。我们需要的是发动大家的智慧，这时候可以采用头脑风暴的做法。而且，针对某一个根本原因，我们建议不能只有一个对策，大家集思广益至少找出3个对策，然后再根据实际情况予以选择。2-2习惯按照SOP执行，不是思考医疗机构存在大量的规范、评审条款，医务人员平时的工作强调符合规范。对于工作强调流程性，好处是用流程来确保质量，不好的影响是大家不再思考为什么要这么做。以至于当开始启动精益改善时，很多次有人问我，罗老师，我们在调查现状的时候是不是一定要用价值流图？我们在分析原因的时候是不是一定要用柏拉图、鱼骨图？你有没有一个严格清晰的指引，某个

9、步骤该用什么工具？答案是不一定要用价值流图、也不一定要用柏拉图、鱼骨图，也没有指引确定每一步一定要做什么。项目团队需要以问题为导向，根据不同的问题需要，熟悉掌握各种工具的适用场景，从而选取合适的工具，才能有效地解决问题。例如，【案例】消除ICU护士走动浪费，提高患者与护士满意度，没有采用价值流图，也没有采用鱼骨图，但是依然很好地找到了根本原因，有效地解决了问题。2-3对解决管理问题不自信对于运营管理过程中的问题，如果是科室内的问题，很多人解决起来还比较得心应手。然而，很多问题都牵涉到多个科室，这时候超出了自己的职责范围，要解决这类问题，对于很多人来说就是跳出了舒适圈。这时候，往往希望找到一个现

10、成的路径，遵照其执行即可，以打消内心的不安。但是，事实是没有现成的路径可循。即使在使用A3方法的过程，也只是一个解决问题的框架步骤，不存在一套特别详细的步骤（例如用价值流图，然后用柏拉图，然后用头脑风暴、鱼骨图等）保证套用之后，问题就能得到有效解决。解决管理问题的自信，来源于你自己，初期在老师的指导之下，多次反复练习，随着能力与经验的提升，信心就会越来越强。三、难于使用简洁语言你见过写成小说体、散文体的病历吗？病历都是简明扼要，而又记录了所需要的重要信息。病历记录的是诊治患者健康问题的过程，A3报告记录的是解决管理问题的过程。3-1没写清楚，就是没想清楚文字是表达思想的符号，说是内部语言转化为

11、书面语言的桥梁，想得清楚，说得就清楚，写出来才明白。往往项目负责人在写A3报告时，感觉压力很大，既要把解决问题的过程讲清楚，又要简洁凝练，想想就不知道怎么下笔。其实写A3的过程就是一个讲故事的过程，所以你在写A3之前或者写好A3之后，可以试着将整个内容快速给家人、朋友讲述一遍。如果他们能够被你的故事吸引，而且能够理解过程中的要点，那么A3就大概率可以写得挺好了。3-2抽象思考能力不足，总结提炼不够曾经在某家医院，关于改善前会诊流程的描述，我收到如下的反馈：我们医院的会诊流程需要改善，现在是提出会诊申请的科室医生，写纸质会诊申请单，交给自己科室护士，护士呼叫工友运送，送到会诊科室，交给护士，护士

12、再交给医生。这个过程中，经常发生的问题有：由于信息很多，忙起来之后，医生可能错过了会诊的时间，或者等医生去会诊时，病人已经离开了，流程中也可能发生会诊单的遗失等等。上述表达就太细致复杂，在书写A3报告的过程中，可以提炼成一句话“当前科间普通会诊采用纸质会诊单，临床多次反馈24小时会诊不及时。写得简单，不代表对于数据和事实的调查简单。虽然只需要提炼成简单的语言，但是当需要了解细节的时候，我们需要掌握真实的情况。3-3文字太多，不善用图表表达某医院骨科患者入院后等待择期手术时间很长，其中做各种检查很花费时间，统计了过去一段时间的数据发现,MR平均需要2.22天才能完成，其中很多时间都是在预约排队等

13、待，CT也要花很长的时间，平均需要2.01天才能完成，血常规生化平均需要1.13天才能完成，其它检查，如B超、心电图、DR,稍微好一点，但是也因为预约排队等待，平均需要0.58天才能完成。看完上面一段话，请问哪一项检查真正影响了择期手术的排期？影响有多少？只看上面一段文字描述，理解起来是有困难的，因为虽然看起来MR时间最长，但是并不确定这几项检查的预约是否同时启动，最终影响择期手术的到底是哪些检查。如果我们将上述文字换成如下图所示，就会更加容易理解。多项检查同时启动预约，MR时间最长，是瓶颈，要想减少检查对择期手术排期的影响，首先需要缩短的就是MR预约等候时间。小结A3不是必须要做的,有一些简

14、单的问题直接实施改善方案就可以了。但是面对较为复杂的问题、跨科室的问题，则需要使用结构化的方法来解决，而不是从问题直接跳到解决方案。这种情况下，练习使用A3方法的过程，实质是提升科学解决问题能力的过程。在应用精益A3方法时，实际包含两件事情，一是按照A3的步骤实际解决问题，二是将解决问题的过程提炼写成A3报告。犹如诊疗患者，先是按临床思维诊断、治疗，然后以简洁凝练的文字书写病历。解决问题的能力的提升，需要刻意练习。犹如专业能力提升，也是需要理论学习、实践、老师指导等，经过多年反复打磨，方得小成。在这个过程中，需要注意掌握精益的思想、科学的方法以及熟练的工具。以问题为导向，提升解决问题的能力，是精益落地的重要举措，也是医院建设过程中，面对三甲、绩效考核的重要抓手。