红头 静脉血栓栓塞症(VTE)防治实施方案2023年.docx

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1、江阳市人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治实施方案根据XX省卫生健康委关于印发河南省二、三级VTE中心 建设标准评价细则（试行）的通知（X卫医函（2022） X号） 文件要求，二级医院要创建VTE中心。根据通知要求，我院制订如下方案。一、工作目标建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评 估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗 等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发 生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。二、组织管理（一）成立医院VTE防治管理委员会医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医政科，负责日 常管理工作。（二）医院

2、VTE快速反应团队（RRT）（三）高危科室VTE诊治管理小组高危科室：骨科、重症医学科、妇产科、普通外科/泌尿外 科、神经外科、神经内科、老年病科（肿瘤科）、心血管内科、 急诊科、介入科等科室。高危科室应成立科室VTE诊治管理小组。组成人员：科主任、护士长、VTE质控员。组成本科室的VTE诊治管理小组，负责本科室PE和DVT的 预防、诊断、治疗工作。三、工作职责（一）医院VTE防治管理委员会工作职责VTE防治管理委员会是医院层面负责VTE规范防治工作的决 策与咨询机构，主要责任包括但不局限于：1 .制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，协调 医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题

3、；2 .对医院VTE防治管理方案的实施过程进行监督，定期召开 管理委员会会议，对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改 进措施；3 .根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医院现 状，定期修订与更新管理制度与工作流程；4 .明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多学科 参与的高危急性病例诊治绿色通道；5 .对疑难病例进行会诊和救治，对各级人员开展VTE相关培 训和教育。（二）医院VTE快速反应团队（RRT）职责L在医院VTE防治管理委员会办公室的指导下，参与院内 VTE绿色通道的诊治工作。6 .协助院内各个科室完成VTE防治诊疗过程。7 .提出院内VTE防治管理工作制度与流程的建议

4、。8 .完成医院VTE防治管理委员会办公室的其他任务。（三）高危科室VTE防治管理小组职责1 .科主任为本科室内VTE防治管理第一负责人。2 .高危科室VTE防治管理小组负责在科主任领导下，根据本 科特点制定VTE管理制度，对所有住院病人实施VTE风险评估和 出血风险评估，对中、高危患者制定预防策略和实施预防措施。3 .对患者和家属进行VTE预防知识宣教和指导。4 .对VTE事件及早识别和及时处理。四、工作要求和措施（一）完善医院VTE防控管理体系建设，全面实施VTE防治在院领导带领下，医政科、护理部、信息科及相关临床、医 技科室等多部门共同参与，建立院内VTE防治管理体系，组建院 内多学科V

5、TE综合防治管理团队，实现多层面、多学科共同协作, 有效开展医院内VTE预防，减少VTE发生，降低医疗风险，提高 医疗质量。（二）制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理制订VTE防治工作手册，内容包括患者VTE风险评估、出血 风险评估、预防实施、质量监控等。各部门切实履行职责确保各 项防控措施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控 成效。（三）实施规范化、标准化的VTE防治1 .完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态过程 覆盖患者入院、转科、病情变化、出院全过程。所有患者入院时 均需进行VTE风险评估，对所有需要进行VTE预防的住院患者均 进行出血风险和其他可能

6、影响预防的因素评估。在充分评估VTE 风险和出血风险的基础上，选择个性化预防措施，并根据动态评 估结果调整预防策略。2 .规范医院内VTE的诊断和治疗。严格按照深静脉血栓形成 （DVT）和肺血栓栓塞症（PE）的诊疗流程对医院内VTE进行临床识 别和处理。（四）利用信息系统完善医院内VTE防治的质量控制将VTE防治纳入医疗质量控制体系，制订VTE防治质量控制 指标和考核标准，依托信息数据平台支撑，从预防、诊断治疗、 转归等各环节对VTE防控效果进行全面监测、分析和反馈，落实 整改，动态完善，实现VTE防治持续改进。（五）加强VTE防治培训有计划、有步骤、有层次进行VTE防治培训和教育。定期组 织

7、医院各级医务人员参加专题培训，逐步增强全员对VTE的认 知、防范意识和管理能力。VTE高风险科室应对患者进行VTE防 治相关知识的科普教育，加强与患者沟通，促进VTE预防措施的 实施。附件：1 .江阳市人民医院VTE防治管理委员会2 .江阳市人民医院VTE快速反应团队（RRT）3 .江阳市人民医院高危科室VTE诊治管理小组4,江阳市人民医院VTE中心建设标准评价细则任务分工江阳市人民医院2022年5月16日江阳市人民医院VTE防治管理委员会主任委员： 副主任委员： 委 员：XXX 院长业务副院长业务副院长 业务副院长 医政科主任 护理部主任 药剂科主任 信息科主任 呼吸内科主任重症医学科主任 骨科主任超声诊断科主任 医学影像科主任江阳市人民医院VTE快速反应团队组长：XXX 呼吸内科主任成 员：XXX 心血管内科主任心血管内科副主任 神经外科副主任医师 超声诊断科主任 医学影像科主任江阳市人民医院VTE高危科室诊治管理小组序号科室科主任护士长VTE质控员1骨科2重症医学科3老年病科4妇产科5普通外科/泌尿 外科6神经外科/骨科7心血管内科8急诊医学科