结核病耐药性监测信息表.docx

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1、结核病耐药性监测信息表姓名：;性别：男女身份证号：;联系电话：;现住址：管理机构：;治疗机构：;结核病患者登记号：:登记日期：年月一日1治疗史：医生询问或核查医疗/结核病管理记录，患者曾因结核病而被登记治疗过：无有（如有，请填下列项目）治疗史治疗起止时间治疗单位诊断痰菌情况服用药物中断治疗天数中断原因治疗结局备注1肺结核2胸膜炎3肺外结核1阴性2涂片+3培养+4XPERT+5其他_1未进行治疗2利福平3异烟游4利福喷丁5乙胺丁醇6嗽嗪酰胺7辆唆诺酮类8链霉素9对氨基水杨酸10卡那霉素11卷曲霉素12其他1不良反应医嘱停药2症状好转自行停药3其他1治愈2完成疗程3丢失4失败5不良反应6诊断变更7

2、拒绝治疗第一次第二次第三次注：以上表格内有标注123的请在相对应的表格内直接写序号，如没有标注数字的,请在相应表格内直接填写对应的内容。2接触史：（如果有接触过指示病例，请填写回答以下问题）指示病例接触起止时间累计接触时间接触频率每次接触时长接触方式备注1家庭成员2同学/老师3同事4朋友5其他1每月20-30次2每月10-20次3每月1-10次4偶尔5其他1同住2同办公室/教室3近距离反复接触4其他接触年月月小时复核人员:填表人员:“结核病耐药性监测信息表”填写说明1结核病患者登记号：登记号用6位数表示，前2位是年号，后4位代表患者登记序号，登记号同“结核病患者登记本二2 .到调查时为止是否因结核病接受过抗结核药物治疗（不包括单纯中药治疗）。3 .氟喳喏酮类即第三代氟喳喏酮类抗菌药物，主要包括莫西沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等，如用过其中任何一种即为使用过氟喳喏酮类药物。4 .停药是指停用目前治疗方案中所有的抗结核药物。