脑梗死临床路径表单.docx

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1、中心卫生院脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： I 63）患者姓名： 性别：_ 年龄：_床号：住院号：住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日 标准住院日：15-30天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查（包括NIHSS评分、GCS评 分及Bathel评分、吞咽功能、营养评 估） 完善病历书写 护理及饮食医嘱 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 预防并发症：感染、应激性溃疡、压 疮等 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀治疗、降血糖治疗 健康宣教：饮食、戒烟 上级医师查房，书写上级 医师查房记录 评价神经功能状态 继

2、续宣教：饮食、戒烟 完成或预约辅助检查（三 大常规、三全、红细胞沉 降率，CRP, HCY,感染指 标、胸部X线片、TCD、 颈部血管超声、UCG）.头 MRT +DWK腹部B超 继续抗血小板（或抗凝）、 他汀类药物治疗。 继续防治并发症 康复治疗评估及治疗 上级医师查房，书写上级 医师查房记录 评价神经功能状态 宣教：饮食、戒烟 完善辅助检查： 继续抗血小板（或抗凝）、 他汀类药物治疗。 继续防治并发症 继续中医康复治疗重 点 医 嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征、血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗临时医嘱： 血常规、肝功能、肾

3、功能、电解质、 血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、 血气分析、感染性疾病筛查、心电图 等, 预约TCD、颈部血管超声、UCG辅助检 查： 必要时预约颅脑MRI+DWI、腹部超声长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嘱： 辅助检查：生命体征监测 必要时复查有异常值的 检查 康复科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嘱： 必要时复查有异常值的 检查 必要时行MRA、CTA、DS

4、A 检查病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间第4-15天第16-30天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 继续抗血小板（或抗凝）治疗 继续他汀类药物治疗 康复治疗 继续防治并发症 继续中医康复治疗 通知病情稳定患者及其家属出院准备 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日 期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说 明原因和继续治疗的方案 出院宣教：出院后继续规范脑卒中二级预 防、控制危险因素、生活方式等重 点 医 嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱： 出院 出院前神经系统功能评估（NIHSS, Bathel 指数） 出院带药病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名