设置医疗机构申请书.docx

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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：联系人：地址：联系方式：类另（1名称选址所有制形式经营性质申床位（牙椅）请服务对象诊疗科目核定项目投资总额其他提交文件目录：1、设置申请人基本情况证明（个人的，提供身份证和签名字样；企业的,提供法人营业执照正副本；法定代表人证明书及身份证并附法定代表人签名字样和工商登记注册资料；事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法人代表或单位负责人证明；国家机关的提供法定代表人或负责人证明；单位或个人授权他人代理的提供授权委托书及代理人身份证。）2、医疗机构主要负责人基本情况证明（简历、身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医

2、师执业证、非在职证明如退休证、退伍证、失业证、相关部门出具的辞职证明等复印件）；3、设置医疗机构申请书（附申请设计单位或者设置人资信证明）；4、设置可行性研究报告（内容要求同医疗机构管理条例实施细则第十五条）；5、选址报告（内容要求同医疗机构管理条例实施细则第十六条）和建筑设计平面图（包括科室设置，其中手术室、消毒供应室、发热门诊平面图应单列）；6、名称预先核准书（营利性医疗机构名称经卫生局同意后由工商部门出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政部门办理法人登记）；7、医疗机构用地证明（设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见；场所为自有的，提交房地产证明文件；场所为租赁的，提交拟租赁意见书和场

3、所房地产证明文件）；（均为复印件）；8、保证书。9、委托书。设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写李沧区卫生和计划生育局；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称；填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；I1诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。