连云港市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书.docx

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1、编号.连云港市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章）:申请日期：连云港市人力资源和社会保障局印制填表说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生所、其它。四、医疗机构向连云港市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件；3、医疗仪器设备清单；4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件；5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担的医疗服务能力；6、劳动合同

2、、社会保险登记证、社会保险经办机构出具的缴纳各项社保费证明及其复印件；7、医疗机构所处地理方位图、平面布局图、业务用房面积及产权或租赁证明；8、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；9、医疗保险专（兼）职人员及计算机维护人员名单；10、连云港市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书根据智遨泊淮安人才网认定过的表格进行修改调整，所有使用此表格仅供参照用.10、其他材料.五、递交申请材料时须携带原件，复印件须加盖本单位公章。医疗机构地址所在区街道、镇执业许可证号法定代表人社会保险登记证编号所有制形式医疗机构类型医疗机构等级机构性质营利（）非营利（）机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积M

3、2主要负责人联系电话开户银行及帐号是否独立法人是否医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师医疗机构名称机构代码其它人员合计计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上一年度业务收支和服务量情况项目名称20年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（）大型医疗设备清单序号设备名称型号数量单项一次收费（元）1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经卫生、物价、人力资源社会保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。证件提交人年月一日经办人签收年月一日申请内容法定代表人签名（章）:申请单位印章年一月一日