重症社区获得性肺炎的救治.docx

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1、重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因Q目前针对SCAP,需要新的抗生素来对其进行救治。DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP,可以使用内酰胺/酶抑制剂或者三代头泡联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESB1阳性的肠杆菌科、MRSA）。对于流行性感冒性CAP,推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。只

2、有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%延迟收入ICU会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP,主要是流感病毒和鼻病毒。早期充足的抗感染策略对

3、于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。POStma及其同事发现，单用内酰胺和内酰胺联合大环内酯/喳诺酮，两者效果类似。联合用药中，内酰胺到底是联合大环内酯还是喳诺酮，目前仍是一个讨论点。感染性休克是SCAP的主要致死因素。当患者循环难以维持，可以加用激素。目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制，比如病人纳入问题、ICU床位

4、问题等Q目前广泛适用的肺炎严重性评分（PS1评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。IDSA/ATS2007标准能退预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。1im及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS标准，能够减少病死率，但ICU资源使用率高，患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。IDSA/ATS重症社区获得性肺炎标准主要标准：需要机械通气或者血管活性药物；次要标准：呼吸频率230bpm;氧合指数W250；多肺叶浸润；意识障碍；BUN20mgd

5、1;WBC计数V400mm3;P1CotctnteptJ-6mon提.气甘下开I*HK卓iGtnc3uprnvo2硼&世过曲刖FMrhxtorMvuh*(BteftmdetubefeetIMRSAeO1OnwwMRSA定他ImmUnetwaphtu0omca9nooCOtonwrtCnoM71111f1HomewoydcrI免薇独树1PnofPBPMhogenrcnonIgjutsMU也在街口IRecurrentshnctior更皮附区侬:WSARevdencenaMarea结论和总结SCAP病死率高，并发症多，病情复杂，影响患者的长期预后，目前仍缺少针对SCAP理想的救治策略。SCAP的救治需要依从于普通CAP救治推荐意见，针对CAP患者进行亚组分析而获得SCAP的特殊治疗方法非常困难。本文阐述了关于SCAP的几个问题：1什么样的病人需要收入到ICU中；2.什么时候需要怀疑特殊菌群；3.病毒性CAP该如何救治；4.最佳的经验性抗感染策略是什么；5.激素该什么时候使用；6.新生抗生素的前景。