青岛市社会医疗保险办法.docx

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1、政府令第235号青岛市社会医疗保险办法己经2014年9月2日市十五届人民政府第52次常务会 议通过，现予公布，自2015年1月1日起施行。市长张新起 2014年9月17日青岛市社会医疗保险办法第一章总则第一条为了规范社会医疗保险关系，保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权 益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据中华人民共和国社会保险法等有关法律 法规，结合本市实际，制定本办法。第二条 本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理，适用本办 法。第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠 道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险制度。本市社会

2、医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。居民社会医疗保险按 照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。第四条 本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制 度，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次 的医疗保障需求0第五条 市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加 大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人的 社会医疗保障水平。各区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）应当组织做好本辖区内居民参保、政策 宣传等工作。第六条人力资源社会保障行政主管部门负责社会医疗保险的行政管

3、理工作。社会保 险经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付和经办管理工作。发展改革、财政、卫生计生、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、教育、电子 政务、工会、残联、慈善总会等有关单位，应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关 工作。第二章参保与缴费第七条 本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其 他组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员，应当按照 规定参加职工社会医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下称灵活就业人 员），可以按照本市规定参加职工社会医疗保险。第八条下列人员参加居民社会医疗保险：（一）具有

4、本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具 有本市户籍未满十八周岁的少年儿童（以下称少年儿童）。其中非本市户籍的学前教育机构 在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上；（二）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下称大学生）；（三）其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民（以下称成年居 民）O第九条职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳：（一）用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳；（二）在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的

5、11%缴纳。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中支 付。第十条居民社会医疗保险费（含基本医疗保险费和大病医疗保险费）由个人按年度缴 纳，财政予以补贴。2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费 档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费 档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元;二档缴费成年居民、少 年儿童和大学生，每人补贴440元。享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的

6、个人缴 费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重 度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。第十一条居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和 基金收支情况，由市人民政府适时调整，逐步统一缴费档次。具备条件的区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）、城乡集体经济组织可以对居 民个人缴费给予资金扶持。第十二条居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳：（一）成年居民和未入学（含学前教育机构）的少年儿童，由区（市）人民政府统一组织， 由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇人民政府）和居（村）民委员会负责代收;（二）大学生和己入学（含学前

7、教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负 责代收。各区（市）人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。第十三条 居民个人缴纳的社会医疗保险费按年度收缴，每年9月1日至12月20日 为下一年度居民社会医疗保险集中缴费期。第三章社会医疗保险基金第十四条社会医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保险资金、大病医疗救 助资金组成，实行市级统筹、分级管理。来源包括：（一）用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费；（二）各级财政补贴资金；（三）社会捐赠的资金；（四）利息收入；（五）其他合法收入。基本医疗保险基金、大病医疗保险资金按职工和居民分别建账、分账核算。大病医疗 救助资金统一建账、统一核算。第十

8、五条职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个人账户;居民社会医疗保险基金只 建立统筹基金，不设立个人账户。第十六条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费暂按以下规定按月计入个人账 户：（一）在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入；（二）在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2. 2%计入；（三）在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入；（四）退休（职）人员按照本人月养老金的4. 5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于 80元的按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按

9、照前款第（一）、 （二）、（三）项执行。个人账户计入标准，由市人力资源社会保障行政主管部门按照个人账户计入总量不超 过当年职工基本医疗保险费筹集总量30%的原则测算确定，报市人民政府批准后适时调 整。第十七条个人账户用于支付在定点医疗机构和定点零售药店（以下称定点医药机构） 发生的符合规定的费用。个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照规定继承。参保人离开本市， 可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构;无法转移的，可以将个人 账户余额一次性支付给本人。第十八条大病医疗保险资金来源：（一）职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按照不超过职工个人月缴费基数总 额0.2%

10、的标准，按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转;另一部分按照每人每月5元标 准，按月从参保人个人账户中代扣；（二）居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比 例，从居民社会医疗保险基金中划转。第十九条大病医疗救助资金来源：（一）财政投入。每年预算安排一定资金，由市、区（市）两级财政按照1 ： 1比例分担； （二）社会捐助和各种形式的赞助。大病医疗救助资金坚持以收定支的原则。第二十条社会医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何 单位和个人不得挤占、挪用。第二十一条社会保险经办机构负责社会医疗保险预决算草案编制、社会医疗保险基 金筹集和医疗费用结算给

11、付、社会医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强社会医疗保险基金收支管理，并 接受审计、财政、人力资源社会保障等行政主管部门的监督检查。第二十二条人力资源社会保障行政主管部门负责对社会医疗保险基金的收支、管理 和运营情况进行监督检查，审核社会保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案。财政行政主管部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责社会医 疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核。审计行政主管部门依法对社会医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。第二十三条社会保险经办机构应当每年定期向社会公布参加社会医疗保险

12、情况以及 社会医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。第二十四条社会医疗保险基金收不抵支时，由市、区（市）财政给予补贴。第四章社会医疗保险待遇第二十五条社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医 疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇。一个年度内，职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病 医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险资 金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支 付限额。第二十六条基木医疗保险统筹基金支付范围（以下称统筹支付范围），应当符合国家

13、和省、市关于基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准 的规定及社会医疗保险法律、法规的有关规定。市人力资源社会保障行政主管部门会同卫生计生、财政、物价等行政主管部门，可以 对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准适时调整。第二十七条基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。 一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起 付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行;第二次住院 的，起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的，起

14、付标准统一按照100元执行。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标 准可以适当减免。第二十八条参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准 以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：（一）职工社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计在4万元 以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%,退休（职）后支付比例分别为 95%、94乐93%;年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95% 退休（职） 后统一支付比例为97%;（二）居民社会医疗

15、保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居 民支付比例分别为85乐80%、70机二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少 年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、 镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗机构 发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。第二十九条建立门诊大病保障制度，设立限额和非限额管理病种，实行病种准入、 定点医疗。一个年度内，参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病

16、医疗费 用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：（一）职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例 分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机 构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%;（二）居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴 费的成年居民支付比例分别为80%、70%. 65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、 65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90乐85%、80%。在社区定点医疗机构，支付 比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用 基本