麻醉资格准入申请表.docx

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麻醉资格准入申请表科室姓名性别年龄毕业学校毕业时间学历职称及获得时间从事本专业时问现麻醉级别拟申请的麻醉级别申请理由简述：1 .个人资质、能力。2 .原级别麻醉开展种类、例数。3 .拟申请麻醉的级别、种类。4 .在上级医师指导下完成拟申请麻醉级别种类例数，并填写附表Io申请人签名：年月日拟申请麻醉级别在本院完成的病例表（在上级医生指导下完成拟申请麻醉级别的病例20例）序号住院号诊断麻醉操作名称麻醉级别操作日期拟申请麻醉级别在本院完成的病例表（在上级医生指导下完成拟申请麻醉级别的病例20例）科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）麻醉医师能力考评表分数是否均在80分以上：是（）否（）意见：组长签名：_年月日医务部审核意见：负责人签名：年月一日诊疗技术许可授权考评委员会参加人数：同意人数：不同意人数：审核是否通过：是（）否（）不通过需注明理由：主委/副主委签名：年月日