CAP解放军总医院抗感染案例分析考核.docx

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1、CAP案例分析考核一解放军总医院抗感染专业（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作考核）病史摘要：患者，女性，31岁，身高，164cm,体重58.5kg。主诉：发热6天，咳嗽、咳痰4天。现病史：患者于2010.5.14无诱因出现发热，体温最高39.1度，无明显寒战，自行口服头抱味辛、对乙酰氨基酚，体温可下降，但体温仍有反复。2天后（5月16日），患者出现咳嗽、咳痰，痰少，痰为白色粘痰，于外院就诊，行血常规：WBC7.6*1091,N0.78,甲流为阴性，给予注射用头抱睫琳钠，症状无明显好转。5天后（5月19日）行胸部CT,提示右下肺大片高密度影，边缘不清，左上肺有条索状影，遂到我院急诊病房，急诊

2、给予注射用头泡美哇和口服阿奇霉素片联合抗感染，吸入用布地奈德、吸入异丙托溟胺溶液联合平喘治疗。为进一步治疗于发热后的6天（5月20日）转入我科。既往史：两年前（2009年4月）行卵巢囊肿剥离术。个人史：无吸烟、饮酒史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认外伤、输血史。家族史：否认家族性遗传疾病。过敏史：自述对磺胺药物过敏。体格检查：体温37.7度，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压11065mmHg0发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。口唇无紫纳，口腔粘膜正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常,咽部粘膜正常，扁桃体

3、无肿大。呼吸运动正常，肋间隙正常，双肺呼吸音稍粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率I1O次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝、脾未触及。肠鸣音正常，4次/分。实验室检查：血常规（2010.5.20）：白细胞计数5.22*1091,中性粒细胞0.63,淋巴细胞0.280,CRP6.7mgd1,支原体抗体1:160。胸部CT(2010.5.19)：右下肺有大片高密度影，边缘不清，左上肺有条索状影，考虑为右下肺炎性改变。临床诊断：支原体肺炎主要治疗药物：2010.5.

4、20-2010.5.30棕镀合剂IOm1口服tid2010.5.20-2010.5.30痰热清注射液30m1静滴qd盐酸氨澳索注射液30mg5%葡萄糖注射液250m12010.5.20-2010.5.28注射用头泡美理Ig静滴qd2010.5.20-2010.5.28阿奇霉素片500mg口服qd2010.5.28-2010.5.30盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g静滴qd体温曲线:治疗过程中实验室检查:日期血常规血生化痰培养其他5.20WBC5.22*1091,N0.628,单核细胞0.088,嗜酸性粒细胞0.002,CRP6.7mgd190mmHg,不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受

5、口服药物治疗，无精神障碍等情况。C原有基础疾病影响到上述标准判断者除外。D该患者入院第2天体温正常，入院第10天除影像学未完全吸收外，心率、呼吸、血压均正常，口服治疗、精神状况等均满足出院标准；指南同时指出，不作影像学的吸收为患者停药及出院的标准。评分标准：答出2条为合格，答出3条为良好，答出上述4条为优秀。问题9：你对患者的出院带药有何评价及建议？对患者进行出院教育应包括哪些要点？答案要点：A患者院内抗感染治疗疗程已达10天，此次出院带药为莫西沙星连服10天，疗程偏长。B向该患者说明莫西沙星服用不受食物的限制，按时服药即可。C与抗酸药、矿物质和多种维生素合用会形成多价螯合而减少本药的吸收，导

6、致药物浓度降低，因此，抗酸药、抗逆转录病毒、含有镁、铝、铁和其他矿物质的制剂需要在口服本药4小时前或2小时后服用。D服用本药期间应避免在紫外线及日光下过度暴露，以免造成光敏性皮炎。评分标准：答出2条为合格，视对上述回答全面与否评价良好或优秀。问题10：该患者医嘱中使用了痰热清注射液，请你评价该医嘱的合理性？并说明合理性评价的主要依据文件？答案要点：A中药注射剂不应与西药合用，应单独使用，属于不合理医嘱。B盐酸氨澳索常规使用剂量为30mg,tid,该患者医嘱为30mg,qd,剂量不足。C中药注射剂临床使用指导原则（医卫政2008年71号文件）。D中成药临床应用指导原则（国中医药医政发（2010）

7、30号）。评分标准：答出2条为合格，视对上述回答全面与否评价良好或优秀。问题11：试说出盐酸莫西沙星在治疗社区获得性肺炎方面与环丙沙星、左氧氟沙星相比的优势及其特点？答案要点：A莫西沙星、左氧氟沙星均属于呼吸唾诺酮类抗生素，其在肺组织和呼吸道分泌物中药物浓度较高。B抗菌谱广，对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型致病原、革兰阴性杆菌均有较好的疗效。C莫西沙星有更长的半衰期，口服剂型的生物利用度更高。D莫西沙星在治疗革兰阴性菌方面，莫西沙星、左氧氟沙星二环丙沙星，肺炎链球菌方面，莫西沙星左氧氟沙星环丙沙星，此外环丙沙星在治疗非典型致病原方面无效。评分标准：答出2条为合格，视对上述回答全面与否评价良好或优秀。问题12：该患者在抗感染治疗中使用了头抱美哩1g,qd,请你结合抗菌药物PK/PD理论，评价该组医嘱的合