xx中学学生个人健康卡.docx

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1、XX中学学生个人健康卡亲爱的同学：您好!为防控新冠肺炎,保障健康安全,请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“日期和体温照实填写，此表在报到当天交班主任。1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？是口否2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？口是否3.14天内是否从境外回国：是否4.14天内是否接触过回国或来华的人员：口是否5.14天内有无高、中风险地区或所在城市旅居史：有否6.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员：是口否7.14天内是否离开过本市：口是否如果离开过本市，请填写具体日期地点：日期：省市。8.14天内体温是否正常：口是口否日期2023.7.192023.7

2、.202023.7.212023.7.222023.7.23人员学生学生学生学生学生本人家人家人本人家人家人本人家人家人本人家人家人本人家人家人早中晚早中晚早中晚早中晚早中晚体温日期2023.7.242023.7.252023.7.262023.7.272023.7.28人员学生学生学生学生学生本人家人家人本人家人家人本人家人家人本人家人家人本人家人家人早中晚早中晚早中晚早中晚早中晚体温日期2()21.7.292023.7.302023.7.312023.8.1人员学生学生学生学生本人家人家人本人家人家人本人家人家人本人家人家人早中晚早中晚早中晚早中晚体温9.其它需报备和疫情防控有关的情况高、中风险地区名单可以从国务院网站查询，网址：http:bmfw.www.gov.Cnyqfxdjcxindex.htm1特别提醒：根据传染病防治法治安管理处罚法等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任。我已知晓并确认上述内容！班级学生姓名学生家长签字: