XX医院感染管理质量考核标准B2A.docx

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1、XX医院感染管理质量考核标准科室：检查日期：检查人：得分:考核项目考核内容评分标准扣分组织管理10分1、科室感染管理小组分工明确，并认真履行职责。2、科室有医院感染管理、消毒隔离等制度并不断完善3、积极参加医院组织的培训会议，各种运行资料按时完成4、科室制定培训计划，定期进行医院感染知识培训并有记录，1次/月。5、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1次/月一项不合格1分二、感染监测（15分）1、建立科室感染病例登记，由专人（监控医生）负责。2、医院感染病例24小时内填表上报感染管理科（不得漏报）疑似爆发病例及时上报；配合相关科室调查，积极整改。3、掌握空气。手、物表，使用中消

2、毒剂等的监测方法和正常值，各项监测结果要达标。感染病例漏报一例扣2分，其他一项不合格扣1分、手卫生（10分）1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格2、掌握五大洗手时刻，手卫生操作规范。3、连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒4、手卫生知识知晓率为100乐手卫生依从性90%,手卫生正确率95%,重点科室应达到100%。5、手消毒液标注开启日期，在开启后有效时间内使用。一项不合格扣2分四、无菌原则（20分）严格执行无菌原则与操作规程：1 .治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；私人物品不得带入治疗室。2 .治疗车，操作台物品摆放有序（上层清洁，下层污染）3 .无菌物品及非

3、无菌物品分区放置，无菌物品标示清楚外观清洁，分类放置，无过期4 .无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配5、.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间6、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密7.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小一项不合格扣2分时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间8、 酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂尽量采用小瓶装，注明开启时间密闭保存，开启后使用时间不得超过3天，用完弃之，不得往容器瓶内添加消毒剂。9、 .进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时

4、戴口罩操作前进行规范洗手。10、 一次性灭菌物品严禁重复使用，并由单位统一采购科室不得自行购入。五、消毒隔离（20分）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、各种消毒液应现用现配，浓度符合要求。2、诊室、治疗室、换药室等地面、桌面每天湿式清扫并消毒，拖布分区使用。3、.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4、紫外线灯管安装应距地面2米左右，每周用75%的酒精擦拭，保持清洁并有消毒记录。5、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存6、.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用雾化器等必须一人一用一消毒，湿化用无菌蒸像水每日更换，7、感染病人与非感染病人分开安置，同

5、类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。一项不合格扣1分六职业防护（10分）.1工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3 .职业暴露处理用品配备齐全，并掌握职业暴露处理流程。4 .掌握血液、体液溅洒处置流程5 .发生职业暴露后及时规范处理，并与24小时之内上报医院感染管理科，填表登记一项不合格扣2分七、医疗废物（10分）1/类放置，标识清楚，盛放医疗废物达到包装袋3/4满时即进行封闭袋口。2利器盒使用规范，专物专用3、生活垃圾不得混入医疗垃圾4、医疗废物加盖存放，按要求毁形；放入包装袋或容器内的医疗废物不得取出。5、包装、封口、称重、交接、运输等环节规范；交接登记及时、准确，至少保存3年。6、医疗垃圾不得出现流失、泄露、买卖现象。一项不合格扣1分八、持续改进（5分）对上级部门及职能部门检查出的问题及时整改不及时整改扣5分