中西医结合外科学肛门直肠疾病课程讲义.docx

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1、中西医结合外科学肛门直肠疾病课程讲义肛门直肠疾病特点（增加内容，了解）一般取膀胱截石位，内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点处，血栓性外痔好发于肛缘3、9点，肛裂好发于6、12点处。肛痿接管外口发生于3、9点前面的其管道多为直行,内口多在与外口相对应的肛隐窝内；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，内口多在6点处附近；环肛而生的马蹄形瘦，其内口往往在6点处附近。痔痔的分类与病理临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。（1） 痔【】内痔（interna1hemorrhoid）是发生于齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。内痔

2、是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。常见并发症有下血、嵌顿、贫血。内痔表面为直肠黏膜所覆盖，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位（即膀胱截石位3、7、11点处）。内痔分期：（1）1期内痔【】无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。（2） 期内痔【】周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外,便后能自行还纳。（3） In期内痔【】便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。（4） I

3、V期内痔（嵌顿性内痔）平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。【习题】下面哪一项是II期内痔的特点（）A.腹压稍大时，痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位B.痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳C.痔核不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位D.痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门E.无明显自觉症状，便时带血，量少，无痔核脱出【答案】B2.外痔外痔是发生于齿线下，

4、以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。分为结缔组织外痔（皮痔）、静脉曲张性外痔（血痔）、血栓性外痔（葡萄痔）。3.混合痔混合痔（COmbinedhen1Orrhoids）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。【习题】内痔最常见的早期症状是（）A.无痛性间歇性便血B.脱出C.疼痛D.瘙痒E.便秘O【答案】A临床表现与检查（一）临床表现1 .症状便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。2 .体征【】血栓性外痔可.见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起“内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱

5、出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。（二）检查1 .指诊【】内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。2 .肛门镜检查【】无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。【】西医治疗以非手术治疗为主；症状严重、反复发作者应手术治疗。手术治疗1 .痔切除术适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。2 .血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。3 .外痔剥离内痔结扎术适用于混合痔。4 .外切内注结扎术适用

6、于混合痔。5 .吻合器痔上黏膜环切术适用于IIHI期内痔、环状痔和部分Iv期内痔。中医辨证论治1 .风伤肠络证证候：大便带血，血色鲜红.舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤或槐花散加减。2 .湿热下注证证候：便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热；舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。方药：脏连丸加减。3 .气滞血瘀证证候：肛内肿物脱出，嵌顿，肛门缘有血栓，触之疼痛。舌暗红，苔白或黄，脉弦或涩。治法：清热利湿，祛风活血。方药：止痛如神汤加减。4 .脾虚气陷证证候：肛门坠胀，痔核脱出，须用手托方能复位，使血鲜红或淡红；面色无华，神疲乏力，少气懒言,纳

7、呆便滤；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提。方药：补中益气汤加减。【习题】患者有内痔史，近日大便带血，血色鲜红，间或有便后滴血，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。其治法是（）A.清热利湿止血8 .补气升提止血C.清热凉血祛风D.通腑泄热化瘀E.固脱润肠通便O【答案】C直肠肛管周围脓肿西医病因病理直肠肛管周围脓肿的常见致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌直肠肛管周围脓肿的成因主要与肛窦感染仃关。脓肿包括：肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）、骨盆直肠间窝脓肿（骨盆直肠间隙脓肿）、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。其中肛门周围皮下脓肿是最常见的一

8、种脓肿。【习题】最常见的直肠肛管周围脓肿是（）A.坐骨直肠窝脓肿8 .骨盆直肠间窝脓肿C.肛门周围皮下脓肿D.直肠后间隙脓肿E.直肠粘膜下脓肿O【答案】C临床表现与检查（一）临床表现9 .症状（1）肛门周围皮下脓肿【】肛门周围皮下脓肿是最常见的一种脓肿,初起时局部发硬，继之红肿灼热或有压痛，或呈持续性跳痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安，全身感染症状不明显。（2）坐骨直肠窝脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）初起即有发热、乏力、食欲不振、寒颤、恶心等全身感染症状，随后局部症状加重，肛门灼热，红肿疼痛，疼捕呈持续性胀痛或跳痛，有明显深压痛，可有排尿困难，里急后重，便时疼痛加重。如不及时切开，脓肿

9、可向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛屡。（3）骨盆直肠间窝脓肿（骨盆直肠间隙脓肿）发病缓慢，有持续性高热、头痛、恶心等全身症状，初起仅感会阴、直肠坠胀，便时尤为不适，便意不尽，时有排尿困难，常无定位症状，肛周无异常表现。（4）直肠后间隙脓肿【】肛门外观正常，但直肠内有明显的坠胀感，嵌尾部可产生钝痛，向臀部及下肢放射，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛，并可出现发热、周身不适等全身中毒症状。（5）直肠黏膜下脓肿直肠骨盆部直肠黏膜下脓肿：局部肿痛等症状不明显，全身发热等症状显著。直肠肛管部肛管黏膜下脓肿：局部疼痛、肿胀、压痛等症状显著，全身症状不明显。10 体征【】浅部脓肿打门周围可见肿块，

10、局部皮肤发红，有压痛，成脓后可触及波动感；深部脓肿则局部无明显体征，红肿不明显，有压痛，不易触及波动感，穿刺可抽出脓液。（二）检查1 .直肠镜检查直肠黏膜下脓肿可见直肠黏膜有明显的局限性肿胀、发红。2 .B超、CT检查【】深部脓肿穿刺未发现脓腔时,做B超或CT检查可发现脓腔。西医治疗(一)非手术治疗(1)抗感染，可联合选用23种对革兰染色阴性杆菌有效的抗生素。(2)温水坐浴或局部理疗，改善局部微循环，促进炎症吸收和消散，且减轻疼痛。3 3)口服泻剂或石蜡油以减轻排便疼痛。(-)手术治疗4 1)切开引流术【】适用于肛门周围皮下脓肿、肛管后脓肿和直肠黏膜下脓肿。5 2)切开挂线疗法【】适用坐书直肠

11、窝脓肿、肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和脓腔通过肛管直肠环者。6 3)分次手术【】适用于体弱者之深部脓肿或脓肿无切开挂线条件的患者。中医辨证论治1 .热毒蕴结证证候：肛门周围红、肿、热、痛：伴有恶寒发热，大便秘结，小便短赤等；舌红，苔薄黄，脉数。治法：清热解毒，消肿止痛。方药：仙方活命饮或黄连解毒汤加减。2 .火毒炽盛证证候：肛周痛剧，持续数日，痛如鸡啄.伴恶寒发热，口干便秘；按之有波动感；舌红，苔黄，脉弦滑数。治法：清热解毒透脓。方药：透脓散加减。3 .阴虚毒恋证证候：肛周肿痛，皮肤暗红，成脓时间长，溃后脓出色白稀薄，疮口难敛；伴有全身倦怠无力，心烦,潮热，盗汗；舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热，祛湿解毒。方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者加麦冬、沙参、马兜铃；脾虚者加白术、山药、白扁豆；仔虚者生地改熟地，加龟板、玄参。