中西医结合妇科学女性生殖器官肿瘤课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合妇科学-女性生殖器官肿瘤课程讲义及练习宫颈癌子宫肌瘤卵巢肿瘤子宫内膜癌宫颈癌要点：病因、组织发生和病理转移途径、临床分期及临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗预后及随访预防病因、组织发生和病理(-)病因1 .病毒感染高危型HPV的持续感染是主要危险因素。16、18型所致的宫颈癌约占全部宫颈癌的70%。2 .性行为及分娩次数性活跃、初次性生活V16岁、早年分娩、多产等与宫颈癌发生密切相关。3 .其他吸烟可增加感染HPV效应。宫颈癌的组织发生和发展Norma1cervix宫颈刮片细胞学检查正常上皮不央屐增生原位Ie中期浸利癌爱海痛图32/宫颈IE常匕皮一11皮内电样病变一嬉七消1CtriKC坟

2、金不r宫的不典型增生Z喜诵上皮内腐坏痛变J(CIH)IZ颈原位癌S5fiSf早期浸润健I浸润夜.喜颈浸涧座病理鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%85%.腺癌占宫颈癌的15%20机腺鳞癌占宫颈癌3%5%。癌组织中含有腺癌及鳞癌两种成分。转移途径、临床分期、临床表现转移途径直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。晚期可转移至肺、肝或骨骼等。临床分期采用国际妇产科联盟(FTGO)临床分期标准(2009年)。I期肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体可以被忽略)：期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3；HI期肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾；IV期肿瘤超出真骨盆或(活

3、检证实)侵犯膀胱或直肠黏膜。图16-1子宫颈癌的临床分期临床表现1.症状(1)阴道流血早期多为接触性出血或血水样阴道分泌物:晚期为不规则阴道流血。(2)阴道排液多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米冷状、腥臭的排液。晚期因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。(3)晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢水肿和腰痛等;癌肿压迫或累及输尿管时，出现输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。2,体征原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形

4、成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。双合诊检查三合诊检查宫颈刮片细胞学检查诊断与鉴别诊断诊断根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。辅助检查有：1）宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法。2）高危型HPV-DNA检测与宫颈细胞学检查相结合，可提高宫颈癌及癌前病变的敏感性。3）阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏III级及其以上、TBS分类为鳞状上皮内病变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。4）宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据5）宫颈椎

5、切术当宫颈细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性，或宫颈活检为原位癌需确诊者。鉴别诊断主要依据宫颈活组织病理检查。与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别。西医治疗手术治疗主要用于早期宫颈癌（IAIIA）。放射治疗包括腔内照射及体外照射。适用证：HBIV期患者；全身状况不适合手术的早期患者;宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。化疗适用于较晚期局部大病灶及复发患者的手术前和放疗前增敏治疗。预后及随访预后5年生存率：I期85%,期50乐III期25乐IV期5%。随访出院后第1年内，第1个月行第1次随访，以后每隔23个月复查1次。第2年内每36个月复查1次。第35年，每半年

6、复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸部X线和血常规检查。预防加强性知识教育，提倡晚婚，杜绝性紊乱。重视高危因素及高危人群，积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN,并密切随访。开展宫颈癌的筛查，有性生活的妇女每年应接受普查一次，做到早发现、早诊断、早治疗。宫颈癌的筛查应在21岁开始。对于年龄70岁的女性，如果宫颈结构完整10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常可考虑终止筛查。【Ai型题】宫颈癌的临床分期是根据（）A.有无淋巴结转移B.术后所见修订分期C.肉眼所见病灶大小D.病灶累及的范围E.临床症状严重程度【正确答案】D宫颈癌的好发部位是（）A.宫颈鳞状上皮

7、B.宫颈柱状上皮C.宫颈鳞状上皮化生区D.宫颈鳞一柱状上皮交界处E.宫颈鳞状上皮化生区【正确答案】D最常用的普查宫颈癌的方法是（）A.白带涂片检查B.宫颈刮片检查C.宫颈活组织检查D.阴道镜检查E.碘试验检查【正确答案】B【A?型题】40岁女性，月经规律，性生活后阴道有少量流血2个月，无腹痛等其他不适症状。该患者首先考虑的诊断可能是（）A.子宫内膜癌B.宫颈癌C.卵巢肿瘤D.输卵管癌E.子宫肌瘤【正确答案】B女，45岁。性交后出血2月余，妇科检查宫颈糜烂，触之易出血。首选的辅助检查方法是A.阴道分泌物检查B.宫颈细胞学检查C.诊断性刮宫D.B超检查E.宫颈粘液检查【正确答案】B40岁已婚已生育

8、妇女，临床诊断宫颈原位癌，最佳治疗是A.宫颈锥切术B.全子宫切除C.宫颈激光、微波物理治疗D.次广泛全子宫切除术E.全子宫+附件切除【正确答案】B子宫肌瘤要点：分类病理、变性中医病因病机临床表现诊断西医治疗原则中医辨证论治分类按肌瘤生长部位分为宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）O按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（60%70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%-15%）0各种类型的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。病理、变性病理1巨检实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜；切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构。2 .镜检主要由梭形平滑肌细胞和

9、不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小一致，排列成漩涡状或棚状、杆状核。变性指肌瘤失去原有的典型结构。常见变性有：玻璃样变（最常见）囊性变红色样变（多见于妊娠期或产满期）肉瘤样变（仅0.4%0.8%）钙化中医病因病机本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成藏。常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。临床表现（-）症状症状与肌瘤大小、数目关系不大，而与肌瘤部位、有无变性相关。1月经异常多表现为经量增多、经期延长。2,下腹包块当肌瘤增大23个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。3 .压迫症状子宫体下段前壁或宫颈肌瘤压迫膀胱可发生

10、尿频、尿急、排尿困难。子宫后壁特别是子宫体下段肌瘤可压迫直肠引起便秘等。4 .白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。5 .其他可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。（二）体征肌瘤大于3个月妊娠子宫大小时可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检子宫增大，表面不规则单个或多个结节突起，或触及单个球形肿块与子宫相连（浆膜下肌瘤），质硬；或宫颈口扩张，可见红色、实质、光滑包块位于宫颈管内，或脱出于宫颈口位于阴道内（黏膜下肌瘤），伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。诊断根据病史与妇科检查即可诊断。个别患者诊断困难时可借助B型超声检查、宫腔镜、

11、腹腔镜、子宫造影等协助诊断。西医治疗原则1随访观察如肌瘤无症状尤其是近绝经期患者，可36个月复查一次。2 .手术治疗手术指征肌瘤大于妊娠10周子宫；月经过多，继发贫血，药物治疗无效；有膀胱、直肠压迫症状；宫颈肌瘤；生长迅速，可疑恶性。3 .药物治疗适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小、症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。4 .介入治疗适用于症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。5 .妊娠合并子宫肌瘤的处理孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大

12、小、部位和患者情况而定。中医辨证论治活血化瘀、软坚散结为本病的治疗大法。气滞血瘀寒湿凝滞痰湿瘀阻肾虚血瘀气虚血瘀湿热瘀阻气滞血瘀证证候：小腹包块坚硬，胀痛拒按，月经量多，经行不畅，色紫黯有块，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，小腹胀痛或有刺痛；舌边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法：行气活血，化瘀消方药：膈下逐瘀汤。寒湿凝滞证证候：小腹包块坚硬，冷痛拒按，月经后期，经期延长，量少色黯有块，手足不温，带下量多、色白清稀；舌紫黯，苔薄腻，脉沉紧。治法：温经散寒，活血消方药：少腹逐瘀汤加艾叶、苍术、吴茱萸。痰湿瘀阻证证候：小腹有包块、胀满，月经后期，量少不畅，或量多有块，经质稠黏，带下量多，色白质黏稠，脱痞多

13、痰，形体肥胖，嗜睡肢倦；舌淡胖紫，苔白腻，脉沉滑。治法：化痰除湿，活血消方药：开郁二陈汤加丹参、水蛭。肾虚血瘀证证候：小腹有包块，月经量多或少，色紫黯，有血块，腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡黯，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。治法：补肾活血，消藏散结。方药：金匮肾气丸合桂枝茯苓丸。气虚血瘀证证候：小腹包块，小腹空坠，月经量多，经期延长，色淡有块，神疲乏力，气短懒言，纳少便澹，面色无华；舌淡黯，边尖有瘀点或瘀斑，脉细涩。治法：益气养血，消藏散结。方药：圣愈汤加桂枝、茯苓、丹参、山楂、山慈姑、益母草、爆龙牡。湿热瘀阻证证候：小腹包块，疼痛拒按，经行量多，经期延长，色红有块，质黏稠，带下量多，色黄秽臭

14、，腰舐酸痛，泄黄便结；舌黯红，边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，活血消擢1方药：大黄牡丹汤加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。【Ai型题】中药治疗子宫肌瘤应遵循的原则是（）A.破瘀务求其尽B.破瘀中病即止C.破瘀宜猛宜峻D.衰其大半而止E.破瘀必用重剂【正确答案】D【答案解析】：新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血；病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜;衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘤，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，再行补益，当为上举。【Az型题】女患者，45岁，月经量多4年，血红蛋白在60g1妇检：子宫增大如孕12周大小，质软硬不均，表面不平，部分有囊性感。B超示：子宫肌瘤。此时治疗应选（）A.子宫切除B.手术剔除子宫肌瘤C.激光治疗D.雌激素治疗E.孕激素治疗【正确答案】A一女患者，腹中有痛瘤，小腹胀痛或刺痛，伴有精神抑郁，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，舌苔薄，舌边有瘀点，脉细弦。可用哪一方治疗（）A.银甲丸B.血府逐瘀汤C.膈下逐瘀汤D.少腹逐瘀汤E.以上都不是【正确答案】C气滞血瘀证证候：小腹包块坚硬，胀痛拒按，月经量多，经行不畅，色紫黯有块，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，小腹胀痛或有刺痛；舌边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩