医院感染管理预防与控制标准操作规程SOP.docx

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1、第一节环境清洁消毒SOP第二节医院内肺炎预防与控制SOP第三节手术部位感染预防与控制SOP第四节导管相关血流感染预防与控制SOP第五节导尿管相关尿路感染预防与控制SOP第六节医务人员洗手及卫生手消毒SOP第七节医务人员外科手消毒SOP第八节环境卫生学、消毒灭菌效果监测SOP第九节多重耐药菌预防与控制SOP第十节手术部位皮肤准备SOP第十一节医院感染监测SOP第十二节血液净化室医院感染防控SOP第十三节重症医学科医院感染防控SOP第十四节消毒供应中心医院感染防控SOP第十五节新生儿科医院感染防控SOP第十六节婴儿暖箱的清洁消毒SOP第十七节医院常用液体消毒剂使用SOP第十八节面部防护用品使用SO

2、P医院感染管理预防与控制标准操作规程-（SOP）持有部门：医院感染管理科护理部总务科保洁公司各临床及医技科室设备科制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科核准者：制订日期：2009年I1月修订日期:2013年9月再次修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1资料性质：限制（仅限本院范围，未经授权,不得复日制）清洁、消毒工作是医院的一项最基本的工作，应严格按照工作程序科学有效、规范有序地进行，清除卫生死角、杜绝感染隐患。一、医疗用品的清洁消毒1进行医疗用品表面清洁时根据污染情况做好必要的防护，如戴帽子、手套、必要时戴口罩、防护面罩、防湿围裙、套袖、隔离衣等。2 .每天工作结束后对医

3、疗用品表面进行湿式擦拭，根据需要和产品说明书选择合适的消毒方法。3 .特殊仪器设备科要向科室提供维护保养说明，科内制定清洁消毒要求粘贴在仪器表面显眼处。4 .低危用品（如听诊器、血压计等）做好日常清洁和定期消毒，有污染时随时清洁消毒。5 .推荐覆盖保护方法。如操作台覆盖一次性薄膜或防水纸，一患一换；牙科治疗台把手用一次性薄膜手套保护，一患一换。二、物表地面的清洁消毒1 .普通病区一般物表、床单元等每天湿式擦拭1次/日；地面清洁2次/日。高危部门每天在湿式清洁的基础上对地面、物表消毒一次（500mg1的含氯消毒剂作用30分钟后用清水擦拭）。2 .当地面、物体没有明确污染的情况下，只需用温水或清洁

4、剂擦拭清洁；当被血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物污染时，应立即用合适材料吸除污染物，再清洁消毒（使用500-1000mg1的含氯消毒剂）。3 .所有出院、转科（院）、死亡等的患者床单元使用500mg1含氯消毒剂擦拭终末消毒4 .墙壁、门窗、空调表面、空气消毒机表面每周清洁；使用中的空调过滤网、空气消毒机过滤网每月清洗；护士站桌面、电话机、电话按键、利獭盘、鼠标、门把手等飕接触的物表每天湿式擦拭2次，并2次/周用75%酒精擦拭消毒,有污染随时清洁。5 .疑有肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽胞污染、多重耐药菌流行或有医院感染暴发倾向时，护士长应告知卫生员，相关病室的物表、地面、墙面等使用500mg1或

5、以上浓度的84消毒液消毒剂擦拭，每ff1次；频繁接触的仪器表面每天用75%酒精擦拭。6 .治疗室工作台面随时清洁，每天上下午各彻底清洁一次。治疗盘、治疗车、换药车每次结束治疗时随时清洁，每天上、下午集中治疗结束时彻底清洁一次。每天对治疗室、换药室进行紫外线灯空气消毒，每次1小时，灯亮5分钟后计时，做好登记工作。每周对紫外线灯清吉，用75%酒精擦拭紫外的管。7 .无菌物品存放柜内面每天清洁，每周里外彻底清洁；病历车、病历夹每周清洁2次；使用中的平车、轮椅、氧气袋每天清洁，有血液、体液污染，随时用浸有5OOmg1的“84”液抹布擦拭，并及时用清水抹布擦净。8 .清洁消毒按顺序进行：从治疗室（换药室

6、）开始，依次为办公室、走廊、病房、厕所。耐药菌感染（定植）和特殊感染患者的病室（床单元）应放在最后清洁。三、清洁用具的管理1 .清洁用具必须分区使用、定点放置，做到一床单元一小毛巾、一区域一拖布一抹布O2 .使用后污染的抹布、拖布应分区清洗-消毒-清洗-晾干；扫床巾、抹布用250mg184浸包第，然后清朱晾干；拖布用500mg184浸洒肖毒，然后清朱晾干。四、卫生员职业防护1 .根据工作需要佩戴防护用品，如口罩帽子、防水围裙、胶靴等，手有破损或接触患者血液、体液及其污染物品时戴手套。2 .掌握规范的洗手和手消毒方法；在每个不同的工作区域工作时应洗手、更换手套；更换手套前后应做手卫生。严禁戴污染

7、手套接触门把手、电梯按钮等公共区域。二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：2016年7月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未经授权,不得复制)医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。1 .对存在HAP高危因素的患者，建议使用0.1-02%的氯已定C先必泰)漱口或口腔冲洗，每6h一次。2 .如禊忌ffi,应将床沿台锻30。3 .鼓励手术后患者(尤其是胸部和上

8、腹部手术患者)早期下床活动。4 .指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液弓流5 .提倡积极使用胰岛素控制血糖在4.4-6.1mmo11o6 .不要常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)o7 .对于使用呼吸机的患者：(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；(3)保持气管插管福玉力在25-30cmO以上；(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；(5)呼吸机螺纹管应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器每天更换，使用无菌水；螺纹管冷凝水应及时倾倒，

9、不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌水，每天更换；(6)每日停用或减量使用镇静剂一次，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8 .加强病房环境管理，按要求做好环境、空气的清洁消毒工作。9 .对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。三、手术部位嚼额防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订日期:2016年6月执行日期：2016年7月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未绍S权，不得复制)一、手术前1 .择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行

10、手术。2 .充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3 .尽可能缩短术前住院时间。4 .若无禁忌证，提倡术前使用抗菌皂或皂液洗澡。5 .避免不必要的脱毛，确需脱毛应术前当日进行，并尽量缩短与手术的间隔时间o尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛。6 .需要做肠道准备的患者，应术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。7 .有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1 .有预防用药指征者，应在切皮前30min-1h或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h,犍过所用药物半期的2倍以上，或失血量大于1500m1z术中应追QJ.2 .正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套，严格遵循医务人员手

11、卫生规范进行外科手消毒。3 .手套穿孑碎较高的手术，如部分骨科手术，应豌层手套。4 .消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇。消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围在手术野及其勺杼广展15cm部位，由内向9底拭。5 .术中主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗使用温(37C)的无菌生理盐水。6.需引流的切口，首选闭式引流，远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。7 .手术人员尽量轻柔地接触组织，獭止血，减少组缄伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。8 .加强手术间管理，减少人员数量和走动，门保持关闭。三、手术后1接触切口及切口敷料前后均必须进行手卫生。2 .

12、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3 .除非必要，尽早拔除引流管。4 .注意观察手术部位切口情况,出现分泌物及时进行微生物培养，结合临床表现对手术部位感染及时诊断、治疗。四、其他预防控制措施1 .临床发现外科手术部位感染病例，立即上报，感染管理科根据情况及时进行流行病学调查及采取控制措施。2 .对部分科室部分手术进行手术部位感染目标性监测。3 .对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者:医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：2016年7月1日制）限制（

13、仅限本院范围，未经授权，不得复一、置管时1 .深静脉置管时严格遵守无菌技术操作规程和最大限度的无菌屏障要求。铺大无菌巾;操作人员戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行外科手消毒程序，戴外科手套。2 .选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。3 .用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围直径15cm。皮肤消毒待干后再进行置管操作。消毒穿刺点皮肤。4 .患有将肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。5 .推荐选用内层含有抗菌成分的导管。二、

14、插管后1 .用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2 .定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换时间：无菌纱布为1次/2天，无菌透明贴膜为12次/周，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3 .接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌检查手套。4 .保持导管连接端口的清洁，注射药物前用05%碘伏消毒待干后方可进行。如有血迹等污染应立即更换三通锁。5 .患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6 .输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换o7.对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8

15、 .怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9 .应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理1医护应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。10 每季度公布导管相关血流感染（CR-BSD的发生率。四、循证医学丕Ii卷的预防措施1 .常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2 .在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3 .使用抗感染药物封管来预防CR-BS14 .全身用抗菌药物预防CR-BSIo5 .为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6 .为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7 .常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BS1五、导尿管相关尿路感颊防与控制标准操作规程（SOP）持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：2016年7月1日