四川省人民医院卫生部临床药师培训基地县级医院抗感染专业案例考试题四.docx

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1、四川省医学科学院四川省人民医院卫生部临床药师培训基地县级医院抗感染专业学员毕业考试案例考试题（四）病人基本信息：患者男，78y,身高1.72米，体重50Kg,退休教师。主诉：反复咳嗽、咳痰32年，活动后气促4年，加重2天，于2011年5月16日入院现病史：患者32年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗症状缓解。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。4年前出现活动后气促，近一年来平地走100米开始出现气促，休息3到5分钟可自行缓解。3天前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿，在外院治疗，予以氨茶碱、左氧氟沙星等药治疗，效果不佳，收治入院。既往史：患高血压史11余年，口

2、服培咻普利片4mg一天一次，氨氯地平片5mg一天一次，血压控制在13585mmHg左右；否认糖尿病、消化道溃疡、结核病史。个人史：出生生长于原籍，无异地久居史，无疫区疫水接触史，吸烟45余年，20支/日，已戒烟3年余。家族史：否认家族性遗传病。过敏和药物不良反应史：否认药物过敏和药物不良反应史体格检查：T：37.0oC,R：23次/分，P：90次/分，BP13686mmHg发育正常，营养不良，体型瘦长，慢性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血、水肿双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。听力尚可，外耳道无流脓，乳突区

3、无压痛。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇、双手紫组，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）。桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，活动度正常，四肢、关节无红肿畸形及活动障碍，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血气分析（未吸氧）：PH

4、7.29PO258.0mmHgPCO260.9mmHgHCOa-30mo11;胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿2）肺动脉高压、肺心病3）双上肺陈旧性肺结核4）主动脉硬化；心电图：电轴+90,肺型P波，ST-T改变；血常规：WBC8.23G1NEU%82.3%HGB155g1P1T134G/1；生化：C反应蛋白（CRP）158.5mg1A1T:35U/1AST:40U/1A1B32.5g1BUN:6.5mmo1/1Cr:98mo1/1K+:3.7mmo1/1Na140mmo11C1-1O1mmo1/1血糖（随机）：6.2mmo1/1临床诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭呼吸性

5、酸中毒（失代偿）肺源性心脏病（失代偿期）2、高血压病2级（高危组）主要治疗药物:治疗药物起止时间注射用哌拉西林/舒巴坦4.5g+0.9%氯化钠注射液IOOm1ivgttbid5.165.24注射用左氧氟沙星05g+5%葡萄糖注射液250m1ivgttqd5.165.19吸入用布地奈德混悬液Img+特布他林5mg+0.9%氯化钠注射液IOn11雾化吸入bid5.165.21氨茶碱注射液025+地塞米松注射液IOmg+0.9%氯化钠注射液IOom1ivgttqd5.165.19奥美拉1肠溶胶囊20mgPobid5.165.22注射用氨溟索30mg+0.9%氯化钠注射液IOm1ivtid5.165.

6、21氨氯地平5mgpoqd5.165.24培味普利片4mgPoqd5.165.24吠塞米片20mgpoqd5.195.22螺内酯片20mgqd5.195.22注射用多索茶碱0.2+地塞米松注射液5mg+0.9%氯化钠注射液Ioom1ivgttqd5.195.22左氧叙沙星0.3g+5%葡萄糖注射液IoOm1ivgttqd5.195.24沙美特罗叙替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250）1吸吸入bid5.215.24氨漠索片30mgPoIid5.215.24注射用多索茶碱0.2+0.9%氯化钠注射液IOOmIivgttqd5.225.24强的松片30mgPOqd5.225.24诊治过程：第1日（5.

7、16）症状：精神差，咳嗽、咳黄粘痰，痰不易咳出，活动后胸闷气促明显。治疗经过：吸氧21min,予以哌拉西林/舒巴坦4.5givgttbid；左氧氟沙星0.5givgttqd抗感染；吸入用布地奈德混悬液Img+特布他林5mg雾化吸入bid；氨茶碱0.25+地塞米松IOmgivgttqd平喘；氨滨索30mgtid祛痰；奥美拉哇20mgpobid护胃；氨氯地平片5mgpoqd；培跺普利片4mgpoqd降血压。第4日（5.19）症状：咳黄色粘痰，较前容易咳出，活动后气促较前好转，夜间难以入睡。体格检查：神志清楚，体温：36.5。血压14286mmHg,口唇无紫绡，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，

8、语颤音减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音。肺动脉瓣第二心音亢进。双下肢凹陷性水肿，较前无改变。辅助检查：血气示（吸氧）：PH7.35PO272.6mmHgPCO259.9mmHgHCO3-28.9mo11;血糖（空腹）：8.2mmo1/1C反应蛋白（CRP）101.3mg1治疗经过：患者双下肢水肿无变化，今予以吠塞米片20mgpoqd；螺内酯片20mgpoqd。换左氧氟沙星0.5qd静滴为0.31/日qd；换地塞米松IOmg静滴qd为5mg静滴qd。换氨茶碱0.25为多索茶碱0.2静滴qd。第6日（5.21）症状：咳嗽次数较前减少，痰色淡黄，易咳出，活动后气促减轻，尿量较

9、前增多，睡眠较好。体格检查：神志清楚，体温：36.8,血压13484mmHg,口唇无紫绡，颈静脉充盈，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤音减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸普减弱，双下肺可闻及少量湿啰音。肺动脉瓣第二心音亢进。双下肢凹陷性水肿较前明显好转。辅助检查：血常规：WBC7.34G1NEU%72.3%HGB152g1P1T144G/1；生化：C反应蛋白（CRP）46.5mg1AEr:34U/1AST:38U/1A1B33.5g1BUN:6.4mmo1/1C亡92moI/1K+:3.6mmo1/1Na+:138mmo1/1C1-99mmo11;血气示（未吸氧）：PH7.38PO270.6mmHg

10、PCO260.9mmHgHCO3-24.0mo11;治疗经过：停特布他林、吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，换沙美特罗氟替卡松（50/250）1吸一天两次；停氨澳索静脉推注，换氨溟索片30mg口服一日三次。第7日（5.22）症状：咳嗽次数减少，早晨咳痰为淡黄色，其他时间为白色粘痰，活动后气促减轻，睡眠较好。体格检查：神志清楚，体温：36.5,血压13284mmHg,口唇无紫绡，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤音减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸皆减弱，双下肺可闻及少量湿啰音。肺动脉瓣第二心音亢进。双下肢无凹陷性水肿。治疗经过：停吠塞米片和螺内酯片，停地塞米松，换强的松30mg口服一天一次。第10日（5.

11、24）症状：偶有咳嗽，咳少量白粘痰，活动后胸闷气促明显缓解。体格检查：神志清楚，体温：36.5C,血压13482mmHg,口唇无紫组，桶状胸，肺部未闻及干湿啰音。肺动脉瓣第二心音亢进。双下肢无凹陷性水肿。治疗经过：患者呼吸道症状明显好转。予以出院继续治疗。出院带药：青霉素V钾片0.236gpotid沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250）1吸吸入bid茶碱控释片0.1Pobid强的松片15mgpoqd问题（含答题要点）问题1：指出该患者诊断为AECOPD的病例特点是什么？答案要点：A症状：长期吸烟史；咳嗽、咳痰32年，反复发作，每年持续23月。活动后气促4年。2天前出现咳嗽、咳黄色粘痰、

12、呼吸困难。B阳性体征：呼吸急促，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤音减弱，听诊双肺呼吸音减弱，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音。C辅助检查：胸片：慢性支气管炎伴感染、肺气肿，中性粒细胞百分数高，CRP高。D既往长期吸烟史。问题2：该患者细菌感染的可能病原菌是什么？对选用哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星有何评价及药学监护建议？答案要点：A病原菌考虑为产B-内酰胺酶流感嗜血杆菌、青霉素耐药肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。B肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌C铜绿假单胞菌。D联合哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星可以覆盖上述所有病原菌。F计算肌酢清除率为39m1min,小于50m1min,哌拉西

13、林/舒巴坦剂量合适；左氧氟沙星剂量偏大，其首剂应为500mg,以后每24小时250mgG不良反应监护指标：过敏反应、中枢症状、肾功能、血糖、凝血功能。H疗效监护指标：呼吸困难、咳嗽、咳黄粘脓痰等呼吸道症状；双下肺湿啰音的变化；血常规、CRPo问题3：患者出现失眠，可能与哪些药物应用相关？答题要点：A左氧氟沙星B地塞米松C多索茶碱D左氧氟沙星可降低多索茶碱的清除率，联用会增加茶碱血药浓度；多索茶碱与地塞米松联用，中枢不良反应增多。评分标准：答出A为合格，AB或AC为良好，答出ABC为优秀。问题4：该患者是否有应用利尿剂的指征？利尿剂使用的基本原则，应注意监护什么？答案要点：-A患者使用抗菌、支气

14、管扩张剂后咳嗽、咳痰、呼吸困难改善的情况下，双下肢水肿无好转，有应用利尿剂指征；B联合、少量、间断使用是使用利尿剂的原则；C疗效监护双下肢水肿是否减轻或消失；D不良反应注意监测血钾、血氯、血钠；E注意观察痰液粘稠排痰困难。问题5：该患者入院后选用了多索茶碱平喘，请评价多索茶碱与氨茶碱的不同点？答案要点：A多索茶碱是甲基黄噂吟衍生物；B索茶碱药理作用与氨茶碱相似，但其松弛支气管平滑肌痉挛的作用是氨茶碱10-15倍；C多索茶碱作用时间比氨茶碱长；D多索茶碱具有氨茶碱所没有的镇咳作用；E多索茶碱为非腺背阻断剂，因此无类似氨茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的副作用，对心脏影响较小。问题6：该患者应用静

15、脉激素是否有指征？使用中应遵循哪些基本原则，对使用地塞米松有何评价？答案要点：A在急性加重期，具有全身应用激素的指征；BCOPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。C激素的剂量要权衡疗效及安全性，疗程7-10天后减量。D延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。E对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。地塞米松组织半衰期长，约为3日，对垂体肾上腺皮质轴的抑制作用较强，不推荐使用，按照指南推荐使用甲基强的松或强的松。问题7：此患者在什么情况下可以考虑用强心药？使用时需注意什么？答案要点：ACOPD急性加重期和并右心衰竭时，如果有效的控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，一般可控制右心衰竭。对某些右心衰竭患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意的控制右心衰竭，患者合并左心室功能不全，可考虑强心剂治疗。BCOPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相近，容易发生毒性反应，引起心律失常。强心剂剂量宜小，选择快速作用如西地兰，剂量为常用量的1/21/3,口服制剂选用地高辛。问