城乡居民大病保险和城镇职工大病保险定点医院服务协议.docx

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1、城乡居民大病保险和城镇职工大病保险定点医院服务协议甲方：分公司乙方：医院有限公司为了更好地执行国家和省、市关于建立城乡居民大病保险和城镇职工大病保险制度的各项规定，为参保人员提供“一站式”即时结算服务，减轻参保人员医疗费用负担，经甲、乙双方协商约定，就忻州市城乡居民大病保险和城镇职工大病保险（以下简称：职工大病保险）即时结算服务达成如下协议：第一章总则第一条甲乙双方应严格执行国家、省、市关于医疗保险、卫生、物价等有关法律法规、规章制度和管理办法。第二条甲乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守医疗保险各相关规定，同时应做好对参保人员的政策宣导。第三条甲乙双方有

2、权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。第四条甲方负责对乙方日常医疗行为的监督管理，以及参保人员在乙方住院发生的应由甲方支付的政策范围内医疗费用的结算；乙方负责对参保人提供医疗服务。第二章甲方的主要职责和义务第五条甲方负责对参保人员住院发生的城乡居民大病保险和城镇职工大病保险政策范围内医疗费用进行结算，并受忻州市医保局委托对乙方的医疗服务行为进行日常监督管理，同时做好对参保人员的政策宣传。第六条甲方在不影响乙方正常医疗活动的情况下，可以对乙方为参保人员提供的医疗服务进行了解与核实，并提出合理建议。第七条甲方可在乙方设立驻院代表服务处，并配备驻院代表及相应设备。驻院代

3、表主要负责对乙方诊疗行为及费用进行核实、定期分析统计基金及城乡居民大病保险和城镇职工大病保险费用支出情况。具体工作内容包括：1负责与定点医院沟通相关事宜，包括履行服务协议等。2 .定期对医保患者进行探访慰问。3 .负责核实住院病人是否为医保患者，病情与诊断是否相符,处方与实际用药是否一致，用药范围是否符合三个目录等工作。4 .提醒医保患者收集理赔申报资料，解答客户疑问，协助解决客户疑难等。5 .负责医保患者住院期间的不定期查房工作，对于查房发现的违规行为（挂床住院、顶替住院等）需经主治医生或科主任签名确认，并及时向医保中心和保险公司反馈相关信息。6 .负责医保中心安排的基本医疗范围住院病人的核

4、查工作。7 .接受医保中心、医院、患者及社会舆论的监督。第八条甲方应及时向乙方反馈实时结算及提供政策咨询、医疗费用核查过程中的有关情况，进行各类信息的反馈和沟通，交换意见。第九条甲方因工作需要，可以查询或影印乙方书面或电子格式的住院资料（包括住院病历首页、住院记录、手术记录、出院小结、长短期医嘱、病理报告、医学影像报告、相关检查化验单等）、门诊及急诊病历、体检报告、抢救记录等资料，并对有关医学问题进行咨询，乙方应为甲方提供相应的协助。甲方承诺对乙方提供的有关资料仅用于大病保险及补充医疗保险理赔事宜，并承担保密责任。第十条如有参保人投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。参保人在

5、乙方发生的用药、检查、治疗信息数据，乙方工作人员要及时录入，原则上不得超过3个工作日。无故延时的，甲方拒付相关费用。第三章乙方的主要职责和义务第十一条乙方应严格按照国家及省、市有关医疗卫生的法规和政策，在保证参保人基本医疗需求的基础上，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，积极控制医疗费用的不合理增长。乙方向参保人提供超出社会基本医疗保险支付范围的医疗服务时，应征得参保人或其家属同意。第十二条乙方应协助和配合甲方开展医疗行为监督管理以及医保合作信息平台的建设，协助甲方开展各项工作。第十三条乙方应在每月结算时向甲方无偿提供结算医疗费用患者的个人信息资料（提供资料与基本医疗经办机构结算时

6、所需资料一致），作为甲方付款及存档依据。第十四条乙方应积极配合甲方提取存疑案件的所有病案资料。第十五条乙方所有费用控制指标及管理要求均参照忻州市医疗保险定点医院医疗服务协议书约定执行，包括急诊管理、住院管理、诊疗及药品管理、监督管理、违约处罚等相关数据指标及规定。第十六条乙方对甲方驻院代表负有监督权利，发现甲方驻院代表有违反协议约定、工作中存在疏漏等情形时，应及时向甲方反馈。第四章费用结算第十七条乙方应严格按照医疗保险规定的各类项目记账上传，甲方根据医疗保险费用结算的相关政策进行结算。协议期间如结算政策根据新医改要求进行调整，则依据新的结算政策进行结算。第十八条参保人跨年度住院费用的年度结算时

7、点，应与基本医保结算时点保持一致。对于年度结算时点与基本医保不一致的费用，甲方不予支付。第十九条参保人员在乙方住院发生的应由甲方支付的医疗费用，由乙方先行垫付，双方每月结算一次，以银行转账方式支付。第二十条乙方应于每月1-10日（节假日顺延）及时将核对无误的医疗费用结算申请报表报送甲方，申请费用结算。乙方未按时报送报表造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。在忻州市医疗保障局按时足额拨付城乡居民大病保险和城镇职工大病保险资金的前提下，甲方在收到乙方的结算申请及其他结算所需单据，经核对确认无误后15个工作日内支付乙方医疗费用。对不符合医疗保险政策规定的费用甲方不予支付，甲方就此向乙方出具书面

8、说明。第二十一条根据关于统一全市城乡居民医疗保险定点医疗机构联网医疗费用结算材料的通知（忻医险字201815号）文件精神，甲方对乙方结算医疗费时，按照基本医疗保险结算政策暂留城乡居民大病保险和城镇职工大病保险基金支付金额的5%作为保证金。乙方应严格按照医保目录确定医疗费用归属，目录外费用不得纳入城乡居民大病保险和城镇职工大病保险报销范围。对于不能正确归属的医疗费用，甲方不予支付。乙方应及时检查更新医院H1S系统的医保目录设置，因系统造成的项目归属不当，责任应由乙方承担。乙方因违反医疗保险有关规定及本协议相关内容造成的违规费用，甲方可在支付给乙方的医疗费用中扣除，违规费用一经扣除，不予返还。住院

9、实际支付金额=（城乡居民大病保险住院费用应付金额+职工大病保险住院费用应付金额）-保证金-违规扣款。第二十二条甲乙双方月度结算时，乙方应向甲方提供收款发票。第二十三条参保人员在乙方就医时发生医疗事故后，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，所发生的医疗费用，甲方不予支付。第二十四条保证金结算：每个医疗年度结算后，甲方根据对乙方的考核结果对保证金进行决算返还。第五章违约责任第二十五条协议双方应遵守本协议，违反本协议约定的，应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第二十六条对因不符合医疗保险政策及规定，甲方拒绝支付或扣减的医疗费用，乙方不得另行向患者收取。违规收取的，一经查实，从下次结算支

10、付中扣除该费用并报请人社部门按定点医院服务协议予以处罚。乙方对甲方不支付的费用有异议时，可以向甲方提出支付说明。第二十七条乙方因违反卫生主管部门和社会基本医疗保险主管部门的有关规定，或因违反忻州市医疗保险定点医院医疗服务协议书相关条例，经甲方核实并由甲方认定后，所产生的费用甲方将不予支付，并报请医保部门按照忻州市医疗保险定点医院医疗服务协议书对违规金额予以处罚。第二十八条甲方对乙方医疗费用结算的申请，未能在规定时限内审核结算并足额支付，且不能提交延迟付款或者扣减付款的说明时，按照应支付结算额的1%。向乙方支付违约金。第六章合作项目的宣传第二十九条协议双方可共同或单方宣传本合作项目，但均应如实宣

11、传。第七章争议解决第三十条协议双方出现纠纷，应本着公平、公正的原则，共同协商解决。协商不能达成一致意见的，任何一方有权向协议签订地人民法院提起诉讼。第八章保密条款第三十一条在本协议执行过程中，除依法需要报批和公开的事项外，协议各方对在合作过程中知悉的对方所有的商业秘密、客户资料、技术等非公开信息均有保密义务，并且不得损害彼此的市场形象和声誉。双方的保密义务不因本协议的变更、解除、终止而终止。第九章附则第三十二条本协议有效期自2023年1月1日起至下一轮大病保险委托招标结束止，双方签字盖章之日起生效。合作协议可在有效期满前一个月，经双方协商后续约。第三十三条本协议未尽事宜，协议各方可签订补充协议书，补充协议属于本协议具有同等法律效力。第三十四条协议执行期间，国家法律、法规、有关政策等有调整的，协议各方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，可终止协议。第三十五条协议双方无论以何种理由终止本协议，须提前15日书面通知对方；无论何种原因导致本协议终止，乙方都有义务继续对住院中的参保患者提供必须的医疗服务，直至其住院结束。第三十六条本合同一式贰份，甲、乙双方各持壹份，具有同等效力。乙方盖章:甲方盖章:授权代表（签名）：授权代表（签名）：