肺炎克雷伯菌治疗预防和感染控制.docx

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1、肺炎克雷伯菌治疗、预防和感染控制肺炎克雷伯菌是常见的机会致病菌。近年来，成人、儿童及新生儿监护室患者体液中培养出的耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）越来越多，严重影响患者的治疗及预后，给临床诊疗带来严峻的挑战。为此，多位来自临床及检验的专家学者齐聚一堂，围绕CRKP,从流行病学特征、耐药机制、感染现状、临床治疗及感染防控等多方面进行了深入交流分享，以下为会议的主题思想。一、临床患者感染CRKP流行病学细菌耐药问题是全球共同面临的挑战，其中又以革兰阴性菌的耐药尤为突出。根据中国细菌耐药监测网（CH1NET监测网，WwW）数据：从2009年开始，我国临床标本分离的细菌中革兰阴性菌的检出率始终70%。这期

2、间主要的标本分离来源依次为呼吸道标本、尿液标本及血液标本。而今年上半年（2023年1月-6月）临床分离菌种的前5位依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，同时它们也是长期以来院感管理中的重点监测菌种。图12023年1-6月主要临床分离菌种分布（前20位）其中，CRKP分离率不断上升，从2005年的14.0%上升至现在的20.5%。近年来，耐碳青霉烯的CRKP检出率逐年增高。由于CRKP感染死亡率高，且对于抗菌药物选择性较少，给临床治疗带来诸多挑战。7.1200S2006200720082009201020112012201320142015201620172018

3、20192023大国埃希首（3949）肺炎克畲伯*（2136）比曼不动杆育（2016）柄绿保单电育（2646）嘈麦芽常食单胞N（1088）15!沟心杆（641）图2.历年主要革兰阴性杆菌分离率变迁二、CRKP的耐药机制与实验室检测CRKP的耐药机制复杂多变，主要包括产酶、膜孔蛋白缺失、外排泵作用及细菌靶位改变等。碳青霉烯酶按来源包括天然来源碳青霉烯酶，以及获得性碳青霉烯酶按AInbIer分子分类，包括B类酶（金属酶）、A类酶（具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制）、D类酶（OXA酶）,目前国内最常见的为KPC-2型碳青霉烯酶。一方面，CRKP引起的医院感染率逐年上升；另一方面，可用于治疗CRKP

4、的有效药物少。在此背景下，甄别不同酶基因型菌株对合理使用抗菌药及院感控制都具有重要意义。建议在使用碳青霉烯（类）药物治疗前，先做一次耐药检测，以确定用药种类；对于某些特殊患者如体弱、慢性病或者恶性疾病等住院时间长或者需要多次住院治疗的患者，建议每3个月检测一次，因为此时耐药出现的可能性更高；对病情较重的患者来说，耐药的后果会迅速表现出来，并可能威胁生命，建议每3个月检测一次。目前实验室有多种可检测碳青霉烯酶的方法，包括Carba_NP试验、改良碳青霉烯灭活实验（包括InC1M、eCIM和改良mCIM等）、酶抑制剂增强试验、时间飞行质谱技术、免疫金标以及核酸检测技术等。值得注意的是，碳青霉烯类耐

5、药分型检测（胶体金法）操作简单便捷，检测时间短（只需1天时间完成，而传统检测方法需要3-4天时间完成），可直接识别耐药分型，有效指导临床用药。三、CRKP感染及治疗CRKP、水痘肺炎克雷伯菌和拟肺炎克雷伯菌是三个共有辅助基因库的物种。辅助基因组中基因的组合在肺炎克雷伯菌内的物种和病理类型之间有所不同，主要有机会性（野生株）、碳青霉烯抗性（CRE）和高毒力菌株。这些辅助基因还可以结合形成新的致病型（hvCRE）,并且可以在物种间共享E,I1.传统的（野生型为主）肺炎克雷伯菌（CKP）CRKP感染后，可引发包括肺炎、血流感染、尿路感染、伤口/手术部位感染在内的多种疾病。作为高产超广谱B-内酰胺酶（

6、ESB1）的菌株之一，自2014年开始，CRKP对头抱睡后（或头狗曲松）耐药菌株检出率始终高于40%。根据抗菌药物体外药敏情况、药物作用特点，传统常见产ESB1S肠杆菌细菌感染的治疗药物主要为：分类推荐药物碳青霉烯类美罗培南、亚肢培南、厄他培南等-内酰股类-内酰胺类抑制剂复合制剂岷拉西林/他哩巴坦、头抱哌酮/舒巴坦等头霉素头抱美理、头抱西丁等氧头泡烯类拉氧头泡、氟氧头抱氨基糖昔类阿米卡星等，但该类药物具有耳、肾毒性，体内分布不理想，仅作为产ESB1S重症感染患者治疗联合用药图3.常见产ESB1S肠杆菌细菌感染治疗药物其中，美罗培南对ESB1和AmPC肠杆菌稳定，能够24h内持续抑制产ESB1肠

7、杆菌生长。监测数据显示，产ESB1肺炎克雷伯菌对美罗培南保持高度敏感。因此，我国专家共识推荐巴碳青霉烯类抗菌药物对产ESB1菌株具有高度抗菌活性，是治疗产ESB1肠杆科细菌所致各种感染有效和可靠的抗菌药物。对产ESB1S菌株引起的脓毒症或脓毒性休克患者，直接选用碳青霉烯类。图4.产ESB1s肠杆菌科细菌感染临床决策流程图I2.新兴的高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)有研究显示，在中国不同类型CRKP感染中，hvKP检出率高达40%-60%。由于传统的拉丝实验、特定生物标志物检测，或灵敏度、特异度不高，或实验周期较长、操作较为复杂，可能不适合应用于临床岫。后续逐步探寻从临床特征对hvKP进行区分此外

8、，当前也在探索基于风险因素评分系统，识别hvKP血流感染12O高毒力肺炎克雷伯菌(hvKp)传统(野生型)肺炎克雷伯菌(CKP)感染发生的位置常见于社区获得性感染6常见于医疗保健相关性鳏b宿主所有年龄段；通常健康老年，常伴有免疫抑制种族背景常是亚洲人，太平洋岛民，西班牙人无种族偏好肝脓肿常在无胆道疾病的情况下发生常存在胆道疾病发生感染部位的数量常多部睡染常单个部位感染不常见的球性疾病眼内炎，脑膜炎，C脑脓肿，坏死性筋膜炎，脾脏脓肿，硬膜外脓肿无混合感染罕见，常单一稣并不少见，尤其是腹部、软组织或尿管感染图5.hvKPvs.CKP的人口统计学、感染部位、数量等特征2023年发表的初步药敏监测数据

9、显示，hvKP菌株对常用抗菌药物的耐药率较低t，3o不过经验性抗菌治疗还需考虑感染部位和当地耐药现状，以下为不同部位的hvKP感染经验性治疗建议刈：临床症状或感染部位经验怖菌治疗建议-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂，头抱哌酮/舒巴坦哌拉西林/肝（或其他腹腔部位）脓肿或肺炎他O坐巴坦，三代头抱，氟嗤诺酮类，碳青霉烯a或氨基糖苗类b中枢神经系统感染眼内炎前列腺脓肿三代头抱或碳青霉烯a玻璃体内注射抗菌药物（头抱哩咻，头抱他碇，氨基糖首类或亚胺培南）或静脉注射抗菌药物（可变换，通常为头抱）氟瞳诺酮类、甲氧茉嚏-磺胺甲嗨理a建议保留用于强烈凝1以产ESB1的畸；b.仅考虑用于联合治疗方案图6.不同部位的hvK

10、P感染经验性治疗建议I3.日益严峻的多重耐药CRKP（MDR-hvKP）当前，我国CRKP检出率不断升高，相关研究发现：（1）传统治疗CRKP的药物在重症感染者中的死亡风险、临床应答率、细菌学应答无显著差异用；（2）与单药相比，联合方案显著降低CRKP感染死亡风险；但联合2种药物与联合23种药物治疗CRKP死亡风险无显著差异丽。值得关注的是，对于传统治疗方案的优化探索发现，联合美罗培南时加倍剂量和延长输注可显著改善CRKP血流感染患者的死亡风险用。此外，也出现了不少治疗CRKP的新型抗菌药物，同时不断探索关于CRKP经验性治疗方案I分好治疗产KPCB炎克雷伯菌(KPC-KP)定植(缺乏感ft症

11、状、医院KpGS炎克雷伯的褰发)图7.CRKP携带者临床分层治疗-整体流程I4.相互重叠的MDR高毒力CRKP既往，hvKP虽然毒力强，但除对氨平西林天然耐药外，对其他常见抗菌药物敏感。曾认为hvKP的毒力基因可能由于耐药基因难获或不兼容以初。但近年来，重叠的耐碳青霉烯+高毒力KP(CR-hvKP),逐步涌向临床。由于CRfvKP对几乎所有抗菌药物耐药，因此血流感染患者死亡风险极高，预后差。而在未来，hvKP超毒力和广泛耐药可能会趋同，使药物治疗变得越来越难，对高毒力、多耐药、传播范围广的hvKP,若不加以干预，MDR-hvKP可能成为新的健康威胁由。四、从病例出发看社区获得性CRKP这是一例

12、社区获得性CRKP感染病例：病例简介患者为72岁，男性，1周前无明显诱因发热，伴畏寒、寒颤，测体温39C,后出现尿频、尿急、尿痛，就诊。尿培养：CRKP；血培养：阴性。门诊先后给予头抱曲松2gqd*3d、厄他培南Igqdivgtt*2d,同时胰岛素控制血糖，病情无好转，进一步收治入院。追问病史，既往有糖尿病病史20年，平素控制良好；饮酒50年，每天半斤。完善相关检查，其中胸部CT左肺下叶支气管黏液栓伴阻塞性肺炎可能性大，双侧胸腔少量积液。气管镜检查，可见管腔内较多浆液-泡沫样白色分泌物潴留(自左主支气管喷涌入)，吸引后管腔通畅；左下叶支气管黏膜充血，管腔内散在较多浆液-泡沫样分泌物潴留，吸引后

13、见各级支气管官腔通畅。痰标本送检，可见大量CRKP、少量鲍曼不动杆菌。经分界3(1.炎克雷的西痰培养%果12.Uc1netotacterbuatrvd1)9D1：1附为素型：Ot-AB热物KB(M)IXC(9SS中介【I】MRtK培累：1.11欠克At伯的K1ebsie11aPneuBOnieSfi：XS抗厘药物结晕KB(M)IICG(9tS(S中介口】MR(I)1.KTBUUap1cniin)(KJ328H632N1千内Q3：E-ABdH雪偏矣状明林不动H苗/)：附公克执IBPi将蛆*不动料困1f巴W(AWk11MrrnUba($8W8/416/8-1632/163.味拄后”/他唯巴增(汽1:11110”IsJS4t2(ceftriaxone)(W1WI2-2Q8.JfitR169.91n(Aztreonaa)Is1W1W41610.CfffR(IaipeneCs1W1W1I1S*+J(Aa1kac1n)ts)S2W1632-32x12.R(Cento1c1n)()W1W4为613.S9*(Tbrayc1n)()WI4/7617.JfcfttaR(Irtepenei)【】218.f卿&/if巴IS(CefoPera工one/SuCsJ252116-2015I.(Cefieiid1at)DtJ仃