肿瘤外科胰腺癌一病一品.docx

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1、胰腺癌“一病一品”一、胰腺癌患者“一病一品”护理框架二、胰腺癌患者“一病一品”护理方案胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多发于4070岁的中老年，男女发病比例为1.5：1,多发于胰头部。据统计数据显示，美国胰腺癌新发病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤病死率的第4位。据中国肿瘤登记年报统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤病死率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。（一）入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。入院介绍：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、厕所、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间

2、。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。（2）基础评估1）入院护理评估表。2）AD1评估表O3）跌倒/坠床评估表。4）压疮评估表。专科评估1）疼痛评估及护理：评估方法：责任护士评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法或WOng-Baker面部表情疼痛分级量表，并记录在入院护理评估单内。护理措施：责任护士指导胰腺癌患者取弯腰、屈膝、侧卧位，以减轻疼痛。根据WH

3、O三阶梯镇痛的五大原则遵医嘱予以足量镇痛，评估镇痛效果，保证患者良好唾眠和休息。2）营养评估及护理：营养风险评估：责任护士采用NRS-2002评估表进行营养风险筛查，并记录在入院评估单内。恶病质评估：恶病质前期，即体重下降5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶病质期，即6个月内体重下降5%,或基础BMI20者体重下降2%,或有肌肉减少症者体重下降2%；难治期，即预计生存3个月，体能状态评估差，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。护理措施：在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。营养不良者如存在胃肠道功能者以肠内营养为主，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。无胃肠道功能者可

4、选择胃肠外营养。营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。3)血糖评估及护理：评估方法：责任护士询问患者既往血糖情况，有无糖尿病既往史，遵医嘱化验血生化。护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖。(4)症状护理：黄疸：责任护士对有皮肤黄染的胰腺癌患者进行皮肤黄染程度、瘙痒部位和程度的评估，给予皮肤护理指导，如修剪指甲，避免抓挠。需要时遵医嘱外涂止痒药物，并观察止痒效果等，第一时间对金色皮肤患者以“金色关爱”。恶心、呕吐：责任护士指导胰腺癌患者呕吐时坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。用深吸气、转移注意力等放松方法，减少呕吐的发生。呕吐后协助患者漱口，保持口腔清洁，及时清理呕吐物

5、。需要时遵医嘱给予止吐药物、留置胃管等。陶土样便,红茶色尿：责任护士监测胰腺癌患者血中胆红素情况，大便及尿色变化情况。腹水：责任护士监测胰腺癌有腹水的患者的腹围、体重、白蛋白情况，遵医嘱给予低盐饮食，补充白蛋白，记录出入量。严重腹水者注意保护皮肤。(二)手术前【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者耐心讲解胰腺癌疾病知识和术前准备：(1)病因：尚未确定，好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟、长期接触有害化学物质、糖尿病、慢性胰腺炎、有胰腺癌家族史者。(2)临床表现：上腹饱胀不适、上腹痛，食欲减退、腹泻、恶心、呕吐黄疸、陶土样便，红茶色尿，皮肤瘙痒，消瘦、乏力，晚期可有腹水。诊断：对

6、临床上怀疑胰腺癌的患者和高危人群，首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物CA19-9、超声、胰腺CT或MR1等。肿瘤标志物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。（4）治疗方式：手术切除是最有效方法，胰头肿物通常为胰十二指肠切除术（Whipp1e术），手术范围包括胰头（包括钩突）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠，清扫淋巴结、然后胆、胰、胃肠重建。胰体尾肿物为胰体尾、脾切除术。不能手术切除者行姑息手术，内镜下置入胆道支架引流，解除黄疸，化疗等。（5）术前准备1）术前皮肤准备和皮试：为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前一日下午

7、或晚上洗澡，特别清洁脐部。乳头水平至耻骨联合，两侧至腋后线区域内如有较长毛发需剪除。遵医嘱进行抗生素皮试。2）麻醉相关注意事项：手术前6小时禁食，手术前2小时禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。停用阿司匹林等抗凝药物，戒烟，术前一日夜间保证唾眠。3）肠道准备：术前1-2日，进食流食或口服营养液，术前Id口服和爽泻药，每袋加水IOOOm1I小时内喝下，排便后服第二袋。喝完后来回走动，有利于清理肠道。4）可能留置管路的护理：见引流管护理“SAFE计划”。5）呼吸功能训练：帮助肺部的扩张及肺功能的恢复，避免肺炎。深呼吸方法：吸气时气体由鼻孔吸入,把气体深缓地吸入肺底

8、部,保持3秒钟，然后缓缓呼出。有效咳痰方法:采用半坐姿势或坐起来，身体略前倾。双手从伤口两侧压紧伤口。进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35秒，继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。6）心理护理：讲解手术安全性和其他患者成功恢复的案例，耐心倾听患者顾虑，解答疑问。7）手术当日注意事项：如有降压药物，可喝一口水服药。脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、假牙，贴身穿好病号服，等待时间长时会输液，手术车来接时放置胃管，收好贵重物品。（三）手术后【耐心讲】责

9、任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者耐心讲解如下内容：（1）术后饮食1）禁食：术后留置胃管和胃肠功能没有恢复的患者，需要禁食水。期间唾液分泌减少，可能有口干的感觉，可以多次清水漱口，也可以用湿毛巾湿润嘴唇或者唇部涂抹唇油。2）流食：拔除胃管后少量饮水，如无不适可过渡到流食，每天67餐，每23小时一次，每次200300m1,如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等。3）半流食：进食流食无不适，可过渡到半流食，每天56餐，如泥、末、粥、面条、羹等。4）低脂饮食：术后因胰外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，饮食宜清淡、少油，脂肪含量少于40gd,限制动物脂肪。（2）术后活动：早期活动有利于增加肺活量、减

10、少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。详见“诚心帮”。术后疼痛管理1）如果有镇痛泵：镇痛泵内有麻醉药持续小量输入体内，以减轻疼痛。如还感觉疼痛，可按自控按钮，脉冲给药一次。活动前或雾化前可以先按止疼泵，以预防活动或咳痰带来的疼痛。2）如果没有镇痛泵：责任护士根据伤口疼痛情况，遵医嘱给予止痛剂。3）使用腹带包扎伤口，并保持腹带整齐，松紧以放入2指为宜。4）打喷嚏、咳嗽、活动时以双手保护伤口，以减轻牵拉的疼痛。5）可采用听音乐、聊天等方法转移对疼痛的注意力。术后药物1）非化疗药物：生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌，降低胰腺术后胰屡等并发症的发生率

11、。注射用生长抑素（思他宁）：常见不良反应为恶心、眩晕、面部潮红；醋酸奥曲肽注射液(善宁)：常见不良反应为腹泻、腹痛、恶心、便秘、胃肠胀气、头痛、胆结石、高血糖以及注射部位局部疼痛。2)化疗药物：胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，可显著改善患者预后。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6个周期。对于体能状态良好的患者，亦可考虑联合方案化疗。常用药物有吉西他滨(健择)：每周期第1、8、15天给药，静脉输注IooOmg/m2,每4周重复，给药至6个月，常见不良反应为贫血、白细胞降低、恶心、呕吐、肝肾功能损害、皮疹等；替吉奥胶囊(S-1)：每周期第1日至第28日，口服80120mg日，每6

12、周重复，给药至6个月，常见不良反应为白细胞减少、恶心、呕吐、肝功能异常等。(5)引流管保护：见”引流管护理”。(6)卧床并发症预防：压疮预防：侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择30度侧卧位；充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；所有高危人群定时变换体位，减少易受压部位承受压力的时间和强度；除病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度体位、半坐卧位和90度侧卧位；协助患者体位变换或移动患者时，应抬起患者身体，避免拖、拉、拽；在受压部位使用减压贴保护。失禁的患者及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。禁止对受压部位用力按摩。肺部并发症预防：保持病室环境整洁，空气新鲜、洁净，建议室温为1820C,湿度50%60

13、%,以充分发挥呼吸道的自然防御功能；呼吸功能训练：如前。叩击法：两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min,叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确；每天进行常规口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况；加强营养：维持肠黏膜结构和屏障功能完整性；如无禁忌证，在进食的时候，应保持半卧位；戒烟，加强运动。深静脉血栓预防：术后注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛而导致血液瘀滞；术后早期活动，促进下肢血液循环。避免下肢输液。遵医嘱使用弹力压缩袜和间歇充气压力泵。弹力压缩袜穿法：先将弹力袜从头卷到足趾，手掌撑开，尽量使足趾深入

14、袜卷，然后以母趾为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和膝部到达大腿；遵医嘱给予低分子量肝素等抗凝药；如有肢体肿胀、增粗、活动受限、皮肤苍白、皮温低，腿部疼痛、呼吸困难、局部出血症状，及时告知医务人员。泌尿系统感染预防：留置导尿管期间，在病情允许情况下，多饮水，保证每天尿量大于1500m1；妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。避免集尿袋接触地面；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流;留置导尿管期间，责任护士用碘伏溶液做尿道口护理，保持清洁；沐浴或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应把导管浸入水中；使用个人专用的收集容器，及

15、时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口碰触到收集容器；根据尿管性质定期更换导尿管；根据病情，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时遵医嘱及时拔除导尿管。【细心观】责任护士每天观察生命体征、腹部症状、引流液颜色、性质和量，皮肤黄疸情况，监测辅助检查和化验结果，以及时发现并发症，如有以下异常及时告示医师：(1)腹腔感染：如果手术3d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续2448h以上，实验室检查显示白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，则考虑有腹腔感染。(2)胰髅：如果术后3d每天的吻合口或胰腺残端液体引流量超过IOm1引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3d以上则考虑胰瘦。胆瘦：如果术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液则考虑胆搂。(4)出血：如果术后出现腹腔引流管或鼻胃管引出鲜血，出现不明原因的腹胀、低血压、心动过速、尿少等低血容量性休克的表现，短时间内血红蛋白水平明显下降，则考虑术后出血。(5)胃排空延迟：如果术后需置胃管时间超过3d、拔管后因呕吐等原因再次置管、术后7d仍不能进食固体食物，则考虑胃排空延迟。(6)血糖异常：如果动态监测血糖发现异常，及时告知医师。【诚心帮】(1)帮助自理能力恢复：责任护士使用AD1评分表评估患者