赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表.docx

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赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表申请配置器具工伤职工简况姓名性别一寸免冠彩照身份证号鉴定时间工伤等级伤残部位所在单位联系人：联系电话：初次配置：更换：口上次配置时间：申请单位（个人）申请配置器具理由工伤保险辅助器具配制机构诊疗意见配置机构名称：配置意见：主任：配置机构章：年月日工伤保险经办机构意见根据鉴定结论和诊疗意见宜安装，价格为：元，请到定点辅助器具配置机构配置。科长：工伤保险科章：年月日经办机构分管局长意见分管局长：年月日此表正件一份，报销。复制二份，经办机构、配置机构建档留存各一份。