辅助生殖科体外受精胚胎移植卵巢刺激方案.docx

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1、一次的缓释试剂，目前在中国上市的制剂包括曲普瑞林（达必佳、达菲林、国产曲普瑞林）、亮丙瑞林（抑那通缓释剂）、诺雷德皮下埋置剂（基本不用于IVF促排卵）。降调节超排卵技术仍然是目前的主流超排卵技术。90年代GnRH拮抗剂用于临床，能够快速抑制垂体促性腺激素的释放，抑制自发1H峰，但不能抑制外源性GnRHa刺激垂体释放促性腺激素，因而在GnRH拮抗剂周期可以使用曲普瑞林等GnRHa制剂代替HCG诱导卵子的最后成熟。目前在国内上市的GnRH拮抗剂是思责凯，CeIrOHde）,有每日注射的短效剂型（0.25mg/支）和药效持续5天的缓释剂型（3mg支）。使用GnRH拮抗剂仍然有5%提早排卵的发生率，高

2、龄、卵巢储备低下的妇女对GnRH拮抗剂的反应差，容易提早排卵。2000年以后，在日本、中国、欧洲越来越多的医生开始使用自然周期和轻微刺激卵巢刺激技术。第二节、自然周期IVE-ET技术自然排卵周期中只有1/3的人具有典型的1H峰，不典型1H峰约占2/3,最新研究表明，人类1H峰的模式在不同个体之间或同一个体的不同周期之间差异甚大。此外，卵泡平均直径低于15mm出现1H峰也是常见的现象，特别是高龄、卵巢储备低下的妇女小卵泡出现1H更为常见。实践证明小卵泡得到的卵子受精后得到优质胚胎的几率低。可以在自然周期的卵泡晚期用GnRH拮抗剂（或体外受精胚胎移植卵巢刺激方案第一节、体外受精-胚胎移植卵巢刺激发

3、展历史1978年世界上第一例试管婴儿诞生，使用的自然周期取卵。随后的实践证明，自然周期试管婴儿效率低下，周期妊娠率低于5%o1981年在澳大利亚开始使用克罗米芬联合HMG促排卵、在美国使用HMG促排卵，周期妊娠率提高，达到10-15%,提早排卵和过早黄素华是主要障碍。80年代中期，GnRHa开始应用于体外受精-胚胎移植的促排卵，持续使用GnRHa会导致垂体合成和释放促性腺激素的功能被移植，从而能够有效抑制超排卵中的过早排卵和过早黄素化。这种超排卵技术称为降调节超排卵技术，包括长方案、短方案、超长方案、超短方案等等。GnRHa制剂包括每日注射一次的短效制剂和每月注射解线方球贬否然周期成gC747

4、,钟X,32岁。继发性不孕，性生活正常，未避孕3年未孕。外院HSG：双侧输卵管通而不畅，伞端粘连。后外院行宫腹腔镜下输卵管通液术，术中示：双侧输卵管广泛粘连。09年5月起，外院IVF-ET促排卵2次，新鲜胚胎移植2次，均未孕。生育史：0-0-2-0,既往孕40天行人流术史。男方精液：正常。【月经史】：平素月经规则，5天/30天，量偏少，无痛经。同时加用促性腺激素）抑制自发1H峰。自然周期排卵预测是自然周期IVF-ET的关键问题，我们的临床实践发现当雌二醇水平下降超过一半或者雌二醇下降到IOoPgZm1提示即将排卵。其机理是1H抑制颗粒细胞中芳香化酣的活性，雌激素的活成减少，血清雌激素下降。1H

5、峰开始出现后留体激素的合成有由雌激素合成为主转化为孕激素合成为主，所以围绕月经中期1H峰的内分泌变化将按照以下顺序发生：1H出现-雌二醇下降-孕酮上升。雌二醇下降是预测排卵最准确的指标。用雌二鸣下降预测排卵时间同样适用于所有非降调节的病例，这是非降调节卵巢刺激技术能够广泛应用临床的基础。图1：卵泡发育过程与影响因素图2：月经期激素水平变化月经第三天血性激素:FSH:10.19mIUm1,1H:4.14mIUm1,E2:58.0pgm1,诊断为“卵巢隐性衰竭1外院HSG：双侧输卵管通而不畅。男方精液：正常。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量偏少，无痛经。【治疗经过】用IW天敷IDWon治疗

6、用药1OF16320.75.16.9下午2点索效取卵穿剌加泡1个ROF(mm)6.7获卵1枚FSH(m1Um1)7.1911.631H(m1Um1)34342S.ME2(p(n0320151P(nim1)0.40.9【结局】获卵1枚，IVF正常受精1枚，胚胎1枚，冷冻胚胎1枚。取卵后第四天获CP级第三节、卵泡期非降调节卵巢刺激技术这类卵巢刺激方案包括微刺激、HMG+后置克罗米芬、来曲噗微刺激、GnRH拮抗剂卵巢刺激方案等。【治疗经过】2010年1月来我中心就诊，予长方案促排，取卵9枚，IVF获优质胚胎2枚，新鲜移植2枚，未孕。2010年5月起行自然周期。周期无故013D1415D16D17-1

7、8019ET后DM治疗用药芬必用0.3mgq8po3天8AMOPUETOPU后达美通IOmgtidPO内膜8.SA12AIOf(EE)S“6个13AROF(mm)544个184获如长舱船1枚FSM(mUm1)14.491Hm1Um1)“77E2(pgm1166164PMnI)0.726.7BHCQE1U/m1)56243【结局】获卵1枚，IVF正常受精1枚，取卵后第二天获4CI级胚胎1枚，予当天移植。移植后14天-HCG:562.43mIUm1,移植后30天B超示：宫内单胎妊娠。2011年1月足月分娩一活男婴，现体健。自然周期索急取卵案例N256,秦X,41岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕6

8、年未学。1a（XHMG刺激ZZ案达必佳（MmgIIPMIIMGISOpd75qd慰汹应用）血一=T芬必得2#OPU来曲映2Smgx4天q8ha5次I克罗米的25“增q1poVVD3D6诱发日32-366次移植失败微剌激成功案例M205,赵XX,33岁。继发性不孕，性生活正常，宫外孕术后未避孕3年未孕。2004年、2009年分别因“左侧异位妊娠”及“右侧异位妊娠”于外院2次行“腹腔镜下输卵管切除术，既往外院反复6次IVF-ET失败史：第一周期，2009年于XX某院，短方案促排，获卵13枚，IVF受精8枚，新鲜移植2枚胚胎，未孕，余6枚胚胎冷冻保存：第二周期，2010年2月，外院FET移植冷冻胚胎

9、3枚，未孕：第三周期,2010年4月，外院FET,解冻失败胚胎1枚，移植冷冻胚胎2枚，未孕；第四周期，2010年8月，外院短方案取卵14枚，IVF受精6枚，获胚3枚，新鲜移植3枚未孕，余3枚胚胎冷冻；第五周期，2011年10月，外院FET移植冷冻胚胎3枚，未孕:非降调在卵巢刺激方案使用克罗米芬、来曲喋刺激内源性促性腺激素（FSH、1H）释放，从而减少促性腺激素的用量。克罗米芬是雌激素受体拮抗剂，作用于HPO轴的各个环节，持续使用克罗米芬能推迟1H峰的出现，但内在的机理不明确；来曲嗖是第三代芳香化酶抑制剂，使用来曲哩会抑制雌激素的合成，循环雌激素维持在低水平，也会延迟正反馈的出现，推迟1H峰发生

10、。来曲陛和克罗米芬的作用机理不同，因此可以联合使用。GnRH拮抗剂能有效的抑制1H峰的出现，在必要是可以和来曲哇、克罗米芬联合使用，或者和HMG联合使用。卵泡期促排卵HMGI50225IUd（大剂量225IU）CC50mgand/orCetrotide0.125/0.25mgOPU3236hGnRiI-a我中心卵泡期非降调节方案:一、1E+CC+HMG方案予冷冻。取卵后宫腔镜放置节育环，3个月后取环，激素替代准备内膜，移植D3冷冻胚胎2枚。移植14天HCG：105ImIUZm10多It卵巢综合征微剌激案ft M355,杨X,30岁。 继发性不孕，性生活正常，人流术后未避孕2年未孕。外院HSG示

11、：左侧输卵管峡部梗阻，右侧输卵管欠通畅。2008年外院行“腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥除术”。 外院CC+HMG促排卵2个周期，指导同房未孕。 生育史：0-0-1-0,11年孕50天因“难免流产”行清宫术。男方精液：正常。【月经史】平素月经不规则，5-6/30-60天，量偏少，轻痛经。【治疗经过】2012年12月来我中心就诊，月经第3天予1E+HMG微刺激方案。【促排经过】第六周期，2011年11月，外院短方案促排卵，获卵14枚，IVF受精8枚，予新鲜移植4枚胚胎未孕，余培养囊胚未形成。生育史；0-0-3-0男方精液：正常【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】2013年3

12、月至我中心就诊。月经周期第三天，根据患者B超下卵巢表现及性激素水平，予1E+CC+HMG微刺激方案。【促排过程】IOF(wn)53m413J17.S14.4ROfmm)NDF10.3i5.e6S.M6.0S.495.7440.811Hm1UmQ2.1C5.214.174.S613183S2(Pm1)29338723988I1MKWmi)(M0.10.10.21.5【结局】获卵3枚，IVF正常受精2枚，获I-II级优质胚胎2枚,传统方案失败案例J427,李X,40岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕7年未孕。既往外院反复2次IVF-ET失败。第一周期，2011年台湾行ICSI-ET,短方案促排，获

13、卵9枚，ICSI受精6枚，获得4枚胚胎，予新鲜移植4枚，未孕；第二周期，次年于台湾某院，短方案促排，获卵9枚，ICSI受精5枚，获得4枚胚胎，予新鲜移植4枚，生化妊娠：男方精液：少弱精。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】MIJRXJfcI03IDIIID13D17D1aID19治疔用药浆fi)嚏SmgqdHMG75IUQdH天HMG75WQd“天达0隹O.1mc芬必拇0.6mq8hpoIOAM取力Y天克罗米芬2Smfpo*6天IipmIOF(mm)61个左右审祟帖遂不分珏剑ROmm)U63个1X5Q个9t3*S个个117S枚FSHm1Um5.S0129337931

14、5.41U*(mgm)46442462934464SXWE0400.10.10.9【点评】患者月经第三天B超示卵巢多囊状，开始使用来曲哩促排。周期第H天复诊，B超下卵巢见主导卵泡，直径达H.1mm,遂开始予CC+HMG联合微刺激，周期用药时复诊示卵泡发育过程中1H始终维持于15-20mIU1,然而雌激素维持增长，考虑应用1E、CC等药物可抑制雌激素水平，抑制雌激素负反馈，导致垂体兴奋，可引起1H持续高水平，故继续用药。月经17天，B超下见主导卵泡达19mm以上，故诱发排卵，雌激素持续上升，按正常计划32-36H后取卵。【结局】获卵5枚，IVF正常受精3枚，获I-II级优质胚胎3枚，冷冻3枚。尚未移植。克罗米芬后置成功案例ID092,奚XX,27岁。继发性不孕，引产术后未避孕2年未孕。2004年因“输卵管囊肿破裂”于外院行“腹腔镜下右侧输卵管切除