2023妊娠期子宫破裂的早期识别.docx

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1、2023妊娠期子宫破裂的早期识别摘要及关键词摘要：妊娠期子宫破裂是罕见的产科并发症，其临床表现多样、缺乏特异性，常造成漏诊或误诊为其他妊娠急腹症而导致母儿灾难性后果。早期识别、及时诊治对改善妊娠结局起到关键作用。文章围绕妊娠期子宫破裂的发病率、高危因素、临床征象等，结合笔者临床经验进行探讨，旨在为妊娠期子宫破裂的早期识别及诊断提供参考。关键词：子宫破裂；妊娠期；临产前；早期识别子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是妊娠晚期急腹症常见病因之一，可直接危及母儿生命1o不同国家或地区妊娠期子宫破裂发生率不同，全球范围内妊娠期子宫破裂发生率约为0.016%0.30%,呈上升趋势2-

2、4,发达国家低于欠发达或最不发达国家2,5O我国总体妊娠期子宫破裂发生率亦呈现上升趋势6;随着我国生育政策调整，妊娠期子宫破裂发生率与是否经产妇和有无子宫瘢痕相关，初产妇子宫破裂发生率为1.5历2.4/万,无瘢痕经产妇子宫破裂发生率为2.4/万3.1/万，而瘢痕经产妇子宫破裂发生率由28.4/万升高至87.3历70国内数据显示，妊娠期子宫破裂发生率为0.48/万4.65/万8-9oA1-Zirqi等10研究描述性分析了19672008年间挪威的妊娠期子宫破裂的特征，结果显示：妊娠期子宫破裂发生率为0.31/万，且不断上升；瘢痕子宫破裂发生率高于非瘢痕子宫（5.5/万vs.0.03/75妊娠期子

3、宫破裂可导致严重出血、子宫切除、胎儿窘迫和新生儿脑瘫等严重不良妊娠结局，甚至危及母儿生命5,10-120临床上对分娩期子宫破裂高度重视，国内外已颁布多部指南及共识。而妊娠期（未临产）的子宫破裂相关文献报道较少，其临床表现多样、缺乏特异性，常造成漏诊或误诊为其他妊娠急腹症而导致母儿灾难性后果5,8-14o因此，早期识别先兆子宫破裂与子宫破裂、及时诊治对减少母儿并发症、改善妊娠结局起到关键作用4,15-16o本文将围绕妊娠期子宫破裂的高危因素、临床征象、影像学检查等，结合笔者临床经验进行探讨，旨在为妊娠期子宫破裂的早期识别及诊断提供参考。1高危因素妊娠期子宫破裂常见的高危因素有子宫手术史（瘢痕子宫

4、）、多次宫腔操作史、子宫畸形、子宫破裂史、胎盘植入、结缔组织疾病等；妊娠早、中期基本与妊娠晚期相似；可单一存在，亦可同时合并多种因素；自发性破裂多于损伤性5f8-14o1.1 子宫手术史（瘢痕子宫）是近年来导致子宫破裂的常见原因1,也是妊娠早期子宫破裂最常见的危险因素11-12o1.1.1 剖宫产瘢痕子宫子宫破裂风险随着既往剖宫产次数增加而增加归因危险度（ARR）=3.21,95%CI2.064.986o此外,还与前次剖宫产手术类型、切口缝合方式、术后感染、子宫切口瘢痕缺损（憩室剖宫产后再次妊娠间隔时间等有关3-4,8,10r15,179剖宫产史是妊娠期子宫破裂最常见的高危因素，占妊娠早期的5

5、6%68%11-121妊娠中晚期的53%77%5,8,10,以子宫下段剖宫产史多见。1.1.2 其他妇产科手术史既往有其他妇产科手术史的孕妇发生完全性子宫破裂和大量输血的比例更高40子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤剔除术、近宫角部的异位妊娠手术等为熟知的高危因素。随着育龄妇女子宫肌瘤或子宫腺肌瘤腹腔镜或宫腔镜手术增多，与此相关的妊娠期子宫破裂逐年增加。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（1M）后妊娠期子宫破裂可能与子宫肌瘤生长情况、手术操作及妊娠时间间隔有关,更易出现严重的不良结果4,甚至在妊娠早期即可发生。1.2 胎盘种植异常近年来胎盘因素导致子宫破裂的文献报道呈增多趋势。胎盘植入发生穿透时可导致自发性子宫破裂

6、，尤其是胎盘附着于子宫手术瘢痕、操作损伤或子宫畸形等薄弱部位时。妊娠早期子宫破裂者中，约1/4为胎盘植入性疾病,18%32%为剖宫产瘢痕部位妊娠11-120妊娠中晚期子宫破裂有44%与胎盘异常相关5,挪威和国内亦有相关报道9-1013子宫破裂史既往有子宫破裂史的妇女再次妊娠时子宫破裂发生率明显升高,最高可达33.3%;当同时存在多个危险因素时(如妊娠间隔短、子宫单层修补或修补后子宫破裂口愈合不佳、1M史伴子宫破裂史)可能使子宫破裂复发的风险增加101既往子宫破裂史者占子宫破裂的10%5o1.4 多次宫腔操作史既往刮宫术史占妊娠早期子宫破裂发生原因的20%-28%11-12,占妊娠中晚期非瘢痕子

7、宫破裂原因的37%10o需引起警惕的是，宫腔镜术后妊娠并发的子宫破裂可以发生在妊娠早期(18%)11,1301.5 医源性损伤史文献报道,22例瘢痕子宫破裂中有3例既往有子宫内膜消融术伴子宫穿孔史且均为完全性破裂，其中2例还伴有胎盘植入1011.6 子宫畸形子宫畸形相关的子宫破裂多见于非瘢痕子宫11-12o文献报道有1例为严重子宫内膜异位症、妊娠37周发生右侧宫旁子宫内膜肿瘤破裂导致完全性子宫破裂，较为罕见。1.7 子宫颈内口环扎术孕前经腹或腹腔镜行子宫颈内口环扎术也是妊娠晚期子宫破裂的原因之一，十分罕见。其术后妊娠期自发性子宫破裂的部位可在环扎带附近，也可在后壁近宫角处。2临床征象2.1 临

8、床表现子宫破裂发生通常是渐进的,多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂1,4典型子宫破裂表现为腹痛、胎心监护(CTG)异常、阴道流血三联征,以腹痛最常见,妊娠早期子宫破裂孕妇亦是(97%11);同时需注意，妊娠早期子宫破裂者都有停经史。根据子宫破裂发生原因、孕周、病情进展、破裂程度、破裂部位、数目、母儿及周围血管脏器受累情况等，临床表现多样、部分孕妇无症状或症状不典型、存在隐匿性。其他临床征象包括不规则宫缩、腹泻、呕吐、腹膜刺激征、晕厥、血红蛋白及血小板计数进行性下降、休克前期/休克、胎动消失等,随着裂口扩大,可出现胎盘剥离，血液、羊膜囊甚至羊水、胎盘、胎儿可进入腹腔等；若破裂口累及胎盘、脏器血管等

9、可导致急性大出血；若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间形成阔韧带内血肿；累及膀胱等,可导致血尿1,8-1402.1.1 腹痛急性突发腹痛多数与完全性子宫破裂有关。研究报道，所有完全性子宫破裂的孕妇，无论子宫是否有瘢痕、妊娠早期或妊娠中晚期，均出现了急性腹痛10,13o持续性腹痛可能是先兆子宫破裂、不完全子宫破裂的征象10,还可能与穿透性胎盘植入突破子宫浆膜面、活动性出血缓慢有关11临床上往往诊断困难，易误诊为先兆流产/早产及其他妊娠期急腹症1,9O无腹痛者亦可发生妊娠期子宫破裂，往往在常规产检或剖宫产术中发现10-11,14o妊娠早期子宫破裂中无腹痛者占3%11,妊娠中晚期子宫破裂者中18%29

10、%无腹痛10o国内多中心研究显示，无腹痛者大量输血、新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的发生率明显增加4,而挪威无腹痛者多见于子宫下段剖宫产切口不完全性子宫破裂，预后较好10,有待进一步研究。2.1.2 胎心监护异常CTG异常发生率各有不同、无特异性。妊娠中晚期子宫破裂CTG异常发生率为9%28%;完全性子宫破裂者CTG异常比例高于不完全破裂者(53%vs.11%非瘢痕子宫破裂者比例高于瘢痕子宫破裂者(63%vs.24%)8z10o2.1.3 阴道流血较以上2种征象少见,通常缺乏特异性。阴道流血量、颜色、是否活动性、是否可凝等，有助于临床鉴别。妊娠早期子宫破裂者中23%主诉有阴道流血m妊娠中晚期子宫破

11、裂者中仅13%有阴道流血；完全性子宫破裂者阴道流血比例高于不完全破裂者(23%vs.7%X非瘢痕子宫破裂者比例高于瘢痕子宫破裂者(38%vs.10%)102.1.4 腹部压痛瘢痕子宫伴有子宫局部压痛，是隐匿性子宫破裂的常见表现。2.2 影像学检查影像学检查能协助早发现、早诊断子宫破裂及部位、程度及相关并发症。超声、磁共振成像(MR1)具有非侵入性、快捷的特点，同时还可判定妊娠早期孕囊位置、胎盘着床位置、与子宫瘢痕关系、胎盘剥离、盆腹腔积液及异常回声等1,5,12,15-16,18,两者对于妊娠早期子宫破裂的诊断有一定局限性，检出率仅38%110子宫破裂、先兆子宫破裂的主要影像学征象为子宫肌层回

12、声连续性中断,局部肌层变薄或子宫壁有缺损、厚薄不均，或局部失去肌性组织结构；既往无附件囊肿病史者发现附件区囊性占位，羊膜囊自子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，胎盘和（或）胎儿部分或全部脱出于宫腔外；盆腹腔积液、腹腔回声杂乱等；妊娠早期子宫完全性破裂者，宫内妊娠组织可自破裂口处脱出宫腔外，亦可正常存在于宫腔内（此种情况极具隐匿性而造成漏诊）9,11,13-1402.2.1 超声检查是公认的评估孕妇急腹症首选的影像学检查方法，可连续、动态监测，对子宫破裂征象发现率为36%77%5,9o即使在无症状者中，超声医师也应警惕既往有腹腔镜下输卵管切除联合宫角楔形切除术史孕妇的子宫破裂风险口4;对于子宫破

13、裂的影像学识别应重点监测子宫下段肌层的连续性15,19;三维超声技术多平面视图构建剖宫产瘢痕处子宫壁形态结构在预测妊娠期先兆子宫破裂上呈现出有用价值且非常敏感。根据母J1病情的轻重缓急，可选择常规超声或床旁超声。创伤超声重点评估法（focusedassessmentwithsonographyintrauma,FAST）检查可应用于有临床症状的疑似子宫破裂的孕产妇16,18o院内孕产妇循环系统功能不稳定时，可首先进行FAST检查20,快速实施床边超声探查孕妇腹腔内特定重力依赖区有无游离液体，以判断有无脏器破裂、盆腹腔内出血；在任一腹部视图中发现存在无回声积液，即为FAST阳性，进而推测存在损伤

14、出血；当所有视图中均未发现液体时，才可认为FAST阴性。2.2.2 MRI检查具有良好的软组织成像效果,可测量子宫瘢痕肌层缺损深度，在妊娠期子宫破裂诊断中的作用相对于其他影像学检查更有优势；但其受条件限制、检查时间长、费用相对较高等影响，通常只用于临床病情稳定、超声检查没有阳，性发现而临床高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂时9,15,18。2.3 侵入性手术操作探查后穹隆穿刺、腹腔穿刺、剖腹探查及腹腔镜均可酌情用于盆腹腔内出血、子宫破裂的诊断9,11-13o文献报道，57%的妊娠早期子宫破裂者需要手术探查协助诊治,开腹手术是最常见的手术方式（89%）11o2.4 预测越来越多的研究关注于子宫破裂的

15、预测，包括多变量预测模型211超声检查评估妊娠晚期子宫下段肌层厚度及定性观察子宫下段肌层连续性15,19、围孕期超声测量剖宫产子宫瘢痕至膀胱阴道褶皱距离（提示前次剖宫产子宫切口水平位置）22等。多变量预测模型对瘢痕子宫孕妇子宫破裂方面具有中等预测价值，其曲线下面积（AUC）为0.812、敏感度为77%、特异度为70%210妊娠晚期定性观察子宫下段（1US）肌层连续性对于提示剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的价值明显优于常规测量1US肌层厚度其特异度为99%、阳性预测值PPV）为92%、阴性预测值为（NPV）94%,敏感度略低（60%）19o全自动容积超声检测前壁下段瘢痕子宫形态结构改变对先兆子宫破裂的预测应用价值较高,AUC为0.946、灵敏度为95%、特异度为100%、准确度为99%、PPV为99%、NPV为IOO%23o3早期识别3.1 先兆子宫破裂与子宫破裂的诊断典型子宫破裂，根据病史、临床表现，容易诊断1,11；无症状或临床表现不典型者，会给诊断带来困难。笔者认为，对二者的识别诊断应结合既往病史-临床表现-影像学检查-侵入性探查-病理检查联合法,全孕期动态监测、个体化评估并综合研判。对孕妇既往子宫瘢痕等相关病史的全面了解与掌握，提高对非瘢痕子宫妊娠人群的重视度，有利于子宫破裂的早期识别4o早期识别不一