2023年医疗保障综合改革方案.docx

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1、2023年医疗保障综合改革方案为深入贯彻落实省深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市医改经验深化三医联动改革的若干措施精神，加快推进全市医疗保障综合改革，结合实际，制定本实施方案。一、指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实习近平总书记关于社会保障重要指示和考察重要讲话精神，坚决执行中央和省、市关于深化医疗保障体制机制改革工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，全面推进健康建设，深入推广三明医改经验，深化“三医”联动改革，发挥医保“杠杆”和引导作用，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，持续推进解决看病难、看病贵问题。二、基本

2、原则(-)坚持高效安全，精准保障。提高基金管理水平,防范系统性风险。坚持尽力而为、量力而行、应保尽保，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障。（二）坚持科学规范，系统联动。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。（三）坚持突出重点，统筹推进。加大扶特扶优扶弱力度，对重点病种和优势学科建设给予政策支持，打造地区名医、名科、名院。支持区域医疗中心建设，促进全市大健康生物医药产业发展。提升基层医疗机构服务能力水平，落实基层医疗机构医保基金政策支持。（四）坚持部门协同，高效治理。强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，促进多层次医疗

3、保障有序衔接、共同发展，形成多部门协同保障格局。推进信息共享和互联互通,形成监管合力，提高医疗保障治理水平。三、重点改革任务（-）常态化开展市级药品和医用耗材集中带量采购1 .完善药品和医用耗材集中带量采购配套措施。2023年7月底前制定市药品和医用耗材集中带量采购实施方案及配套细则，建立采购专家库、完善采购规则、规范采购行为。2 .开展市药品和医用耗材集中带量采购。2023年4月已组建市级药品和医用耗材集中采购工作专班，开展调研，明确集采形式，有序推进集采相关工作。逐步对全市用量大、采购金额高的药品和医用耗材进行集中带量采购。探索集中采购药品和医用耗材由医保基金与医药企业直接结算支付试点。3

4、 .搭建集采信息平台。积极向省级申请、协调，于2023年7月底前在省药品集中采购信息平台开设集采专区，确保市级集采药品和医用耗材招标、采购、配送、使用等全流程规范运行。4 .加强集采全流程监管。联合相关部门落实对医疗机构采购、使用中选产品情况的指导和监督，监测预警药品短缺信息等，保障中选产品及时配送、使用顺畅。建立集采用量考核评估机制，定点医疗机构按合同协议完成约定采购量,未完成约定采购量，在下年度总额作相应扣减。5 .落实国家组织集中带量采购医保资金结余留用政策。根据省级集采工作进度，做好集采医保基金预算管理、定点医疗机构考核、结余留用资金核定和结算等工作。发挥结余留用政策的激励导向作用，提

5、升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，激励其合理用药，优先使用中选产品。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市市场监管局、市工业和信息化局、市财政局、市商务局、市公共资源交易中心，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（二）开展医疗服务价格动态调整1建立医疗服务价格动态调整机制。2023年6月底前,制定市医疗服务价格调整实施方案，逐步建立以成本和收入结构变化为基础，科学确定、灵敏有度的价格动态调整机制，科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，及时调整医疗服务项目价格，优化医疗服务价格结构。2 .开展医疗服务价格评估。2023年7月中旬，根据基金运行及市医疗服务项目开展情

6、况，抽调专家组成专项调研组,通过座谈、实地走访、数据筛选等方式做好市医疗服务项目调研工作，每年9月底前完成一次医疗服务价格调整评估工作，并形成评估报告。3 .开展医疗服务价格调整。每年12月底前，根据评估报告，优先调整体现技术劳务价值的手术、治疗、中医、特色专科等，以及比价关系不合理、成本和价格严重偏高、价格关系扭曲、矛盾突出的医疗服务价格项目。在不增加群众就医负担的基础上，着力调增特殊治疗类检查、医务人员技术劳务价值高、有学科代表性的服务项目等。调减检查检验项目及价格显著偏高的项目，如大型仪器设备检查、生化检验等。及时完成系统部署，确保调价项目落实到位。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生

7、健康委，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（三）持续开展多元复合支付方式改革1 .开展重特大疾病按病种付费改革。2023年11月底，通过对全市重大疾病费用分析调研、市级三级医疗机构自主申报等方式确定部分重特大疾病病种开展按病种付费结算，根据上年医疗机构同病种就诊人数确定基数，超过基数收治的患者支付标准可参照省级三级医疗机构确定，重点专科疾病病种政策范围内的费用不受医保基金总额控制，为医疗机构围绕群众看病就医需求开展重点专科建设提供支撑。2 .积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作。聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式高质量推动DRG付费工作，2023年，确

8、保全市符合条件的医疗机构覆盖率达40%、病种覆盖率达70%.住院医保基金支出占比达30%o3 .扩大日间手术范围。2023年10月初，扩大符合条件的日间手术医疗机构范围和病种，医保支付政策给予支持。日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（四）完善分级诊疗医保支付政策1进一步发挥门诊统筹政策引导作用。城乡居民普通门诊医保最高支付限额在原有基础上提高100元，达到400元/年人。普通门诊减免范围由乡村两级定点医疗机构扩大到县域内实行药品零差率销

9、售的定点医疗机构。2023年12月底，建立职工基本医疗保险门诊共济保障，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。2 .落实分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策。实行县、市、区域内住院医疗机构为首诊的分级诊疗制度，原则上在市域内逐级转诊。下级医疗机构规范上转上级医疗机构的，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构的，参保人无需再支付起付标准。对不按照卫生健康部门规范开展分级诊疗转诊转院发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康委，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（五）加大对基层定点医疗机构的医保支

10、持力度1降低城乡居民医保基金市级预留比例。每年1季度，按筹资总额提取1%风险金后，剩余统筹基金打包至各县、市、区。从打包基金总额中预留3%作为市级年度考核清算资金，提高医保基金使用效率。配合卫生健康部门推动紧密型医共体建设，实现90%的参保居民在县域内就诊医改目标。3 .城乡居民异地结算代垫代付基金差异化预留比例。每年1季度，取消30%固定预留比例，根据各县、市、区上年度县域外医保基金统筹支付比例和本年度县域内就诊增长预期，差异化预留各县、市、区参保城乡居民县域外异地就医联网直接结算医疗费用的代垫代付基金。4 .规范医共体城乡居民打包付费结余留用资金。每年1季度，明确结余资金分配比例，结余在5

11、%以内（含5%）的全额支付；结余在5%10%（含10%）的部分，70%医共体留用，30%结转进入下年度打包总额预算指标内；结余在10%15%（含15%）的部分，30%医共体留用，70%结转进入下年度打包总额预算指标内；结余超过15%以上的部分，全部结转进入下年度打包总额预算指标。5 .城乡居民医保基金向乡村两级定点医疗机构倾斜。各县、市、区医疗保障部门加强对医共体医保基金使用的监管指导，中心卫生院医保基金支出占比不低于30%,一般卫生院医保基金支出占比不低于25%,村卫生室（社区卫生服务站）门诊医保基金支出据实拨付。对乡村两级实行药品零差率销售的定点医疗机构由医保支付的合规医疗费用全额拨付，不

12、实行总额控制。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康委，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（六）加强基本医疗保险参保缴费工作1提升医保参保质量。以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，依法依规，分类落实参保政策。实施精准参保扩面，建立健全部门间数据共享机制，加强数据比对和共享，推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。2 .强化医保参保缴费任务考核。将基本医疗保险参保缴费目标任务纳入市委、市政府对各县、市、区、经开区年度综合考核指标，提高城乡居民参保率在县域医共体打包付费考核指标中的权重，加强指标约束，严格考核兑现，强化各方参保意识和督促责任

13、。（牵头单位：市医保局；责任单位：市税务局、市卫生健康委，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（七）协同推进全市大健康生物医药产业发展1建立沟通服务机制。建立市域内生物医药企业及相关医疗机构沟通服务机制，信息互通，企业及时了解掌握医保政策，医疗保障部门及时跟进服务。按照调整权限和规定程序，协助企业和医疗机构积极向省级申请将市范围内符合条件的中药饮片、医疗机构制剂、医疗服务等纳入医保目录。3 .支持本地产品医保支付。在政策规定范围内，对纳入医保目录范围和支付范围的本地产品，鼓励定点医疗机构优先使用，根据定点医疗机构使用情况，对下年度医保基金总额给予适当倾斜。4 .支持本地产品发展。在国家医保目录

14、范围内并通过质量和疗效一致性评价的市创新药品、医用耗材等优先纳入带量采购遴选范围。协助企业做好省药品集中采购平台挂网工作。（牵头单位：市医保局；责任单位：市市场监管局、市卫生健康委、市工业和信息化局，各县、市、区人民政府，经开区管委会）（八）加强对医疗机构合理用药监督1保障国家医保谈判药品供应使用。实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。加强“双通道”建设，拓宽谈判药品购买渠道，2023年6月底对纳入“双通道”的定点零售药店和定点医疗机构实行统一的谈判药品报销政策。2.建立处方点评机制。2023年8月底前，研究制

15、定处方点评制度，提升医疗质量、促进合理用药、合理使用医保基金。结合现行医疗保障、卫生健康、药品等方面政策明确处方点评分析依据。在市域内遴选医保、医疗、医药行业专业人才组建专家库，2023年10月起，每季度对定点医疗机构处方进行抽查点评。点评结果通报有关部门，并纳入医保考核管理。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市财政局，各县、市、区人民政府，经开区管委会）四、保障措施（-）提高思想认识，加强组织领导。学习三明市坚持人民至上、敢为人先的改革精神，真抓实干，动真碰硬。成立市医疗保障综合医改工作领导小组，下设办公室在市医疗保障局，负责统筹调度改革任务。明确牵头单位、责任单位，细化分解任务

16、，认真抓好部署落实。牵头单位结合职责制定相应配套措施或细则，责任单位全力配合，确保工作落地落实，做到“任务一布置、马上抓落实，工作一部署、马上去推动，工作一完成、马上就反馈”，真正做到以时不我待、只争朝夕的精神状态投入工作、干事创业。（二）加强部门协作，形成工作合力。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。综合医改领导小组负责统筹协调部门分工，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题,指导和督促各县、市、区、经开区严格落实改革相关政策及文件精神，确保改革落地见效。（三）加强监督检查，提升改革质效。建立绩效评价机制，实行台账管理，跟踪监测各项改革任务工作进展，落实定期调度和通报制度，加强对改革任务落实情况全程督促检查，做到定期对账、事后销账。督促检查敢于动真碰硬，见人见事见作风，抓住不落实的事，追究不落实的人，确保各项工